투약오류사건보고서- 디클로페낙

문서 내 토픽

• 1. 투약오류 사건 보고서

  A씨는 2009년 심혈관계 질환인 심근경색증을 진단받아 스탠트 시술을 받은 후 심근경색 치료제를 장기간 복용하고 있었다. 2016년 11월 오른쪽 발목을 다쳐 병원에 내원하였고 인대손상으로 진단받고 NSAIDs계열의 디클로페낙성분의 주사제 '로페낙주 2ml(디클로페낙나트륨)와 먹는약으로 엔클로페낙정(아세클로페낙), 에페신정(에페리손염산염), 케이비피드정(레바미피드)를 처방하였다. 간호사는 '유니페낙주' 2cc를 투여하였고 해당 약물은 디클로페낙나트륨을 주성분으로 하는 비스테로이드성 소염 진통 주사제로 성분은 동일하고 제품명만 다르다. 주사를 맞은 후 약국에서 약사에게 'Diclofenac'이 적힌 쪽지를 보여주면서 처방받은 약에 이 성분이 있는지 물어보았고 약사가 성분이 거의 비슷하다고 알려주었다. A씨는 발목을 다친 상태로 걸음이 느려 보호자가 먼저 병원으로 돌아가 해당 성분에 대해 의사에게 말하고 있는 사이 A씨는 천천히 병원으로 걸어오던 중 알러지 증세를 느꼈고 14:36 무렵 위 병원 응급실로 가게 되었다. 같은 날 응급실에서 전신 경직 및 호흡곤란 증세를 보여 디클로페낙(Diclofenac) 과민반응에 대한 약물 투여 및 산소흡입, 기관내삽관, 심폐소생술, 전기적심조율전환, 제세동술을 시행하였지만 1시간 40분만인 16:11 무렵 사망하였다.

• 2. 유니페낙주(디클로페낙나트륨)

  유니페낙주(디클로페낙나트륨)는 류마티스(rheumatoid)관절염, 골관절염(퇴행성 관절질환), 강직성 척추염, 수술 후 및 외상 후 염증 및 동통, 비관절성 류마티즘, 견관절 주위염 등의 주효능 효과가 있다. 성인의 경우 디클로페낙나트륨으로서 1일 1회 75mg(1앰플)을 둔부의 상부에 깊숙이 근육주사 한다. 중증의 경우 1회 75mg(1앰플)씩 1일 2회 투여할 수 있다. 이 약은 심혈관계 위험, 과민반응 등의 주의사항 및 경고가 있으며, 소화성궤양 환자, 심한 혈액이상, 간장애, 신장애, 고혈압 환자, 심한 심기능부전 환자, 이 약의 성분에 과민증이 있는 환자 등에게는 투여하지 말아야 한다.

• 3. 의료인의 과오

  의사는 환자의 과거 의약품 사용 내역과 의약품 사용에 의해 나타난 증세 등에 관하여 문진 또는 기타 방법으로 조사 후 문제가 없을 것이라는 확실한 진단이 있기 전에는 함부로 해당 약제를 주사하거나 처방하는 행위를 삼가야 한다. 또한 해당 약제를 처방하거나 주사하게 하기 전 환자에게 발생 가능한 부작용에 관하여 미리 대비하는 조치를 취해야 한다. 의사는 환자에게 디클로페낙 성분의 주사제 처방 전 과거력 등을 문진하지 않았고 투여하는 주사제로 인한 부작용과 합병증, 치료방법 등을 환자와 보호자에게 설명하지 않았다. 간호사 역시 환자의 과거병력과 과민체질에 관해 확인을 했어야 했다.

• 4. 병원 경영진의 주의의무 위반

  병원 경영진은 적절하게 병원 운영 시스템을 마련함으로써 내원한 환자에게 정형화된 문진표를 작성하게 하거나 처방된 약물의 부작용을 환자에게 설명해주는 문서의 비치 및 교부, 간호사 등 소속 직원들로 하여금 과거병력이나 약물사용내역 등을 물어 의사나 주사 처치 간호사에게 전달하게 하는 등의 시스템을 운영하였어야 한다. 병원을 경영함에 있어 점검 항목을 만들어 의사와 소속 직원들이 준수하게 하는 것만으로도 많은 의료상 과실 행위를 방지할 수 있다.

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• 1. 투약오류 사건 보고서

  투약오류 사건 보고서는 환자 안전을 위해 매우 중요한 문서입니다. 이를 통해 오류의 원인을 파악하고 개선 방안을 마련할 수 있습니다. 보고서에는 오류 발생 경위, 영향 분석, 개선 조치 등이 포함되어야 합니다. 의료진의 적극적인 보고와 병원 경영진의 적절한 대응이 필요합니다. 보고서 작성 시 환자 정보 보호와 공정성 확보에도 유의해야 합니다. 투약오류 사건 보고서는 의료 서비스의 질 향상을 위한 핵심 수단이 될 것입니다.

• 2. 유니페낙주(디클로페낙나트륨)

  유니페낙주(디클로페낙나트륨)는 비스테로이드성 소염진통제(NSAID)로, 통증 및 염증 치료에 사용됩니다. 그러나 이 약물은 심혈관계 부작용 위험이 있어 주의가 필요합니다. 의사는 환자의 상태를 면밀히 모니터링하고, 최소 유효 용량을 처방해야 합니다. 또한 환자는 부작용 발생 시 즉시 의사와 상담해야 합니다. 유니페낙주 사용의 위험과 편익을 충분히 고려하여 처방 및 복용이 이루어져야 할 것입니다.

• 3. 의료인의 과오

  의료인의 과오는 환자 안전에 심각한 위협이 될 수 있습니다. 과오의 원인은 다양할 수 있지만, 대부분 의료인의 전문성 부족, 주의 태만, 의사소통 실패 등에서 비롯됩니다. 의료인은 지속적인 교육과 훈련을 통해 전문성을 높이고, 환자와의 소통을 강화해야 합니다. 또한 의료기관은 안전한 진료 환경을 조성하고, 과오 발생 시 적절한 대응 체계를 마련해야 합니다. 의료인의 과오를 예방하고 관리하는 것은 환자 안전을 위한 필수적인 과제입니다.

• 4. 병원 경영진의 주의의무 위반

  병원 경영진은 환자 안전과 의료 서비스의 질 향상을 위해 주의의무를 다해야 합니다. 그러나 경영진의 주의의무 위반으로 인해 환자 피해가 발생하는 경우가 있습니다. 이는 병원 운영 및 관리 체계의 문제, 안전 관리 소홀, 예산 및 인력 부족 등에서 기인할 수 있습니다. 병원 경영진은 환자 안전을 최우선으로 하는 경영 철학을 가지고, 체계적인 위험 관리 시스템을 구축해야 합니다. 또한 충분한 자원을 투입하여 의료 서비스의 질을 높이고, 환자 피해 발생 시 신속하고 적절한 대응을 해야 할 것입니다.