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간호사의 투약실수 사례2025.05.101. 투약 실수로 인한 의료사고 2018년, 40대 여성이 집 근처 A 병원에서 위 내시경 검사를 받은 뒤 수면마취 상태에서 회복중인 여성에게 검진 의사는 '베카론'이라는 전신 마취제를 다시 투여했다. 당시 A병원 가정의학과 의사 B씨는 심 씨에게 '베카론' 투약을 처방했고, 간호사 C씨가 회복 중이던 심 씨에게 '베카론'을 정맥 주사 했다. 법정에서 의사 B씨는 '베카론'을 일반 진통제로 오인했다고 진술했고, 간호사 C씨는 전산 처방이 아닌 구두로 직접 투약지시를 받았으므로 의사에게 재확인할 주의 의무가 없었다고 주장했다. 2. ...2025.05.10
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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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인간관계 유지가 필요했으나 실제로는 유지되지 못했던 본인 경험(사례)과 대응방안2025.05.011. 인간관계의 중요성 인간관계는 삶의 질을 평가할 수 있는 중요한 요소이며, 건전하고 원만한 인간관계는 행복하고 풍요로운 삶을 살아가는 데 도움이 된다. 그러나 인간관계에 문제가 있다면 개인과 공동체에 악영향을 미칠 수 있으므로, 갈등 없이 친밀하고 협동적인 인간관계를 형성하는 것이 중요한 과제이다. 2. 인간관계 갈등 사례 1: 솔직하지 못한 의사소통 본인은 다른 사람들에게 좋지 않은 이야기를 하는 것을 꺼려하여, 실수에 대해 지적하거나 혼내지 않았다. 이로 인해 문제가 해결되지 않고 오히려 더 큰 갈등이 발생했다. 만약 처음부...2025.05.01
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C언어 스케치 연습문제 솔루션 - 제 02장 상수와 변수2025.04.301. C 프로그래밍 기초 이 자료는 C 언어의 기본 개념인 상수와 변수에 대한 내용을 다루고 있습니다. 문장, 블록, 주석, 식별자, 키워드, 상수, 변수 등 C 프로그래밍의 기본적인 요소들에 대해 설명하고 있으며, 다양한 연습문제를 통해 이해를 돕고 있습니다. 2. C 언어 문법 이 자료에서는 C 언어의 기본 문법 요소들을 다루고 있습니다. 문장 구조, 주석, 들여쓰기, 키워드, 식별자, 상수 표현, printf() 함수 사용 등 C 언어 프로그래밍의 기본적인 문법 규칙들을 설명하고 있습니다. 3. C 언어 데이터 타입 이 자료에...2025.04.30
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간호관리학 실습-환전안전사고 사례 보고서(투약사고)2025.01.121. 투약사고 이 사례는 2022년 3월 제주도의 한 대학병원에서 발생한 투약사고에 대한 내용입니다. 13개월 영아 A양에게 실수로 에피네프린 약물을 기준치의 50배 정도 과다 투여하여 A양이 사망한 사건입니다. 문제점으로는 약물 경로 확인 부족, 보호자 교육 부재, 간호사의 지식 부족 등이 지적되었습니다. 해결방안으로는 5right 확인, 투약 안전 향상을 위한 근무조건 개선, 스마트 환자 시스템 도입 등이 제안되었습니다. 1. 투약사고 투약사고는 의료 현장에서 매우 심각한 문제로 다뤄져야 합니다. 환자의 생명과 직결되는 문제이기...2025.01.12
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간호관리학실습 환자안전사건 사례보고서2025.01.031. 투약 오류 이 사례에서 투약 오류의 유형은 투약 후 발견된 것으로, 투여해서는 안 되는 상황에서 투약이 이루어졌다. 환자에게 투약해서는 안 되는 항생제를 투약했는데, 항생제 피부 반응 검사(AST)에서 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 이를 무시하고 해당 항생제를 투약하여 사고가 발생했다. 또한 약물을 준비한 간호사가 아닌 다른 간호사가 투약을 했다는 점도 문제점으로 지적된다. 결국 이러한 오류로 인해 환자가 혼수상태에 빠져 사망에 이르게 되었다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우...2025.01.03
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대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
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제주항공 2216편 활주로 이탈 사고(무안국제공항 여객기 활주로 충돌 사고)에 대한 내 생각2025.01.291. 제주항공 2216편 활주로 이탈 사고 이 사고는 '참사'라고 볼 수 있으며, 인명 피해 규모가 매우 크고 한국 국토에서 일어난 착륙 사고 중에서도 손에 꼽힐 정도의 인명 피해가 발생했다. 아직 정확한 원인이 규명되지 않았지만, 대부분의 전문가들은 기장과 부기장의 실수는 없었을 것으로 추측하고 있다. 대신 기체에 심각한 결함이 즉각적으로 발생했을 가능성이 크다고 보고 있다. 이번 사고로 인해 국민들의 불안감이 커지고 있으며, 특히 제주항공 회사에 큰 타격이 있을 것으로 예상된다. 사고 원인을 정확히 밝히는 것이 가장 중요하며, ...2025.01.29
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놀이와 인성 레포트(제출용)2025.05.071. 예방 안전교육 이태원 참사와 같은 사고는 충분히 예방할 수 있었던 인재사고이다. 따라서 평상시 '안전교육'에 대한 강조가 필요하다. 실내 안전교육으로는 영유아 보육실 면적 확보, 복도와 통로의 충분한 공간 확보, 정리공간의 적절한 높이 등이 중요하다. 실외 안전교육으로는 놀이공간 구성, 차량 통제, 바닥 안전 등이 필요하다. 하지만 '안전교육'만으로는 사고 예방이 어려우며, '안전불감증'이 가장 큰 원인이 된다. 따라서 정기적인 점검과 사전 예방 습관이 중요하다. 2. 사고 후 안전교육 이태원 참사 이후 CPR 교육, 지진/화...2025.05.07
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