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환자안전관련 사례 보고서 (스위스치즈모형, 원인결과도)2025.01.041. 환자안전 사례 분석 이 사례는 간호사가 잘못된 약물을 투여하여 환자가 사망에 이르게 된 것과 관련된 내용입니다. 사례를 분석해보면 의사의 처방 확인 부족, 간호사의 약물 지식 부족, 약물 관리 시스템의 미흡, 고위험 약물 관리 부족, 인력 부족 등 다양한 요인들이 사고 발생의 원인이 되었습니다. 이를 예방하기 위해서는 5rights 준수, 약물 지식 함양, 약물 투여 관리 시스템 구축, 고위험 약물 관리 강화, 인력 확보 등의 노력이 필요할 것으로 보입니다. 1. 환자안전 사례 분석 환자안전은 의료 서비스의 가장 중요한 요소 ...2025.01.04
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2023년도 A+ 간호관리학실습 약물투여 오류 질향상 보고서2025.01.161. 약물투여 오류 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자에게 발생하는 부적절한 결과나 손상으로 인해 환자안전 문제에 대한 관심이 커지고 있다. 투약의 수행자인 간호사의 업무 중 투약이 차지하는 비율이 높아 오류 발생 가능성도 높다. 투약 오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망을 초래할 수 있으며 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래한다. 따라서 투약오류의 영향요인을 파악하여 충분히 감소시킬 수 있는 대책이 필요하다. 2. 투약오류 사례 2015년 약물 투여 실수로 20대 군인이 사망한 사건이 발생하였다. 정확한 환자 확인 없이 ...2025.01.16
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신규간호사 교육 매뉴얼_경구약,외용약,좌약,투약2025.05.091. 경구투약 경구투약의 목적은 약물을 소화관으로부터 흡수시켜 혈행을 통해 작용시키거나 소화관 자체 또는 소화관 내용물에 작용시키기 위함이다. 준비물품으로는 투약카드, 약품, 투약 Cart 또는 트레이, 물컵, 약포지 또는 약컵 등이 필요하며, 투약 전 5Rights(정확한 약, 용량, 투여경로, 시간, 환자) 확인, 약물 오염 방지, 환자 확인, 투약 목적 및 방법 설명, 연하 및 흡인 방지 등의 절차를 거친다. 2. 외용약 및 국소적 약물투여 외용약 및 국소적 약물투여의 목적은 피부나 점막의 분비물 증감, 혈관 수축/이완 등을 ...2025.05.09
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투약오류 사례 조사 및 개선방안에 대한 보고서2025.01.201. 투약오류 투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 말한다. 다른 말로 하자면, 5rights를 지키지 않는 경우 일어날 수 있는 그리고 충분히 예방이 가능한 사건이다. 투약오류는 다양한 종류가 있지만, 그동안 일어났던 투약오류의 사례를 살펴보면 약을 빠트리고 투여하지 않은 경우, 용량이 잘못된 경우, 그리고 잘못된 약을 투여한 경우 순으로 높은 빈도수를 차지했다. 투약오류는 간호사에 의해 가장 많이 일어나고, 그...2025.01.20
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칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.071. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...2025.05.07
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항암제 투약오류 사고와 환자안전법 제정2025.01.271. 항암제 투약오류 사고 급성림프모구성백혈병 환자가 마지막 항암치료를 받던 중 의료진의 투약 오류로 인해 상행성마비 증세를 보이다 사망한 사례가 소개되었습니다. 병원 측은 처음에 사망 원인을 뇌수막염으로 발표했지만, 유족의 반발로 인해 약물 오투약의 개연성이 확인되었습니다. 이 사건을 계기로 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 2. 환자안전법 제정 종현이의 안타까운 죽음을 계기로 환자단체를 중심으로 한 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 수년에 걸친 법제정 노력 끝에 2014년 12월 '환자안전법'이 국회를 통과했습...2025.01.27
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신규간호사 교육 매뉴얼_정맥주사 및 수액요법2025.05.091. Ampule과 Vial 약물의 투약 준비 Ampule과 vial에 담긴 약물을 필요한 용량만큼 무균적으로 준비할 수 있다. 손을 씻고, 투약 카드를 확인하며, 약물의 유효기간을 확인한다. Ampule 약물은 약물이 아랫부분에 모이도록 하고, vial 약물은 용액을 잘 섞어 준비한다. 오염된 물품은 버리고 주위를 깨끗이 정리한다. 2. 정맥주사 정맥주사의 목적은 신속한 약물 효과와 조직에 자극이 심한 약물을 안전하게 투여하는 것이다. 투약 카드와 처방을 확인하고, 손을 씻으며, 적절한 주사부위를 선정한다. 주사바늘은 30도 각도...2025.05.09
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아동 브이심2 Jackson Weber(Complex) 퀴즈 정답 및 해설2025.04.281. 간질 지속증 간질 지속증은 발작 사이에 의식이 돌아오지 않는 장기 발작 또는 군집 발작에 의해 특징지어지는 신경학적, 생명을 위협하는 발작입니다. 발작 활동을 멈추기 위한 항경련제 투여는 기도, 호흡 및 순환과 같은 기본적인 생명 유지 장치의 관리와 함께 중요합니다. 2. 신경학적 평가 신체 검사는 환자의 의식 수준을 관찰하고 감소 또는 유의한 변화를 기록하는 것으로 시작해야 합니다. 소아 글래스고 혼수 척도는 의식의 정도를 표준화하는 데 사용되는 척도입니다. 3. 수액 요구량 계산 일일 유지보수 유체 요구량은 100-50-2...2025.04.28
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신생아 패혈증 (Neonatal Sepsis) 사례연구보고서2025.05.131. 신생아 패혈증 신생아 패혈증은 생후 1개월(길게는 3개월) 미만의 신생아에서 발열이나 저체온, 빈맥, 빈호흡 등의 이상이 있고 혈액균 배양 검사에서 세균이나 바이러스, 진균 등이 자라는 상태를 말한다. 조기 발현 신생아 감염은 출생 24시간 내 발견되며, 후기 발현 신생아 감염은 분만 이후 생기는 감염이다. 주요 원인균은 사슬알균 B군, 대장균, 리스테리아균 등이며, 저체중 출생아, 미숙아, 산모의 발열 및 융모양막염 등이 위험요인이다. 증상으로는 보챔, 늘어짐, 체온 불안정, 저혈압, 구토 식욕부진 등의 비특이적 증상이 나타...2025.05.13
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아동간호학, 간호관리학, 투약오류, 투약사고 예방 QI활동, FOCUS-PDCA2025.05.081. 투약 안전사고 예방 투약오류는 보건의료기관에서 일어나는 안전사고에서 가장 많은 비중을 차지하는 위해사건으로 환자의 생명까지도 위협할 수 있다. 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류로 빈번하게 발생하지만, 안전사고 발생 유형들 중에서 예방 가능한 오류로 분류되기에 투약 안전사고 예방을 위한 개선 활동 전략을 마련할 필요가 있다. 이를 위해 환자안전행위계획, 전산화된 환자안전보고 시스템 등을 활용하여 투약 안전사고를 예방할 수 있다. 2. 팀 구성 및 역할 수간호사부서장은 주요 약물 관련 메뉴얼 제작 및 비치, 주기적인 투약관련 ...2025.05.08
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