2023년도 A+ 간호관리학실습 약물투여 오류 질향상 보고서

문서 내 토픽

1. 약물투여 오류

의료서비스를 제공하는 과정에서 환자에게 발생하는 부적절한 결과나 손상으로 인해 환자안전 문제에 대한 관심이 커지고 있다. 투약의 수행자인 간호사의 업무 중 투약이 차지하는 비율이 높아 오류 발생 가능성도 높다. 투약 오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망을 초래할 수 있으며 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래한다. 따라서 투약오류의 영향요인을 파악하여 충분히 감소시킬 수 있는 대책이 필요하다.
2. 투약오류 사례

2015년 약물 투여 실수로 20대 군인이 사망한 사건이 발생하였다. 정확한 환자 확인 없이 마취제인 베카론을 잘못 투여하여 사망에 이르게 되었다. 또한 항암제 투약오류로 환아 사망 사건이 발생하였다. 이러한 사고 예방을 위해 2016년 7월 환자 안전법이 시행되었으나 투약오류로 인한 환자안전사고는 매년 증가하고 있는 추세이다.
3. 투약오류 예방 활동

투약오류 감소를 위해 전산시스템 개발, 고위험 약물 관리, 투약 프로세스 개선, 의료진 교육 등의 활동을 실시하였다. 전산시스템에 QR코드 스캔 기능을 도입하여 투약 전 확인을 강화하고, 고위험 약물 관리를 위해 보관함 및 목록을 정리하였다. 또한 투약오류 예방 체크리스트를 개발하고 매뉴얼을 비치하는 등 투약 프로세스를 개선하였다. 이와 함께 간호사 대상 투약오류 예방 교육을 실시하였다.
4. 투약오류 개선 효과

투약오류 예방 활동 결과, 간호사의 투약오류에 대한 인식도는 1차 조사 대비 12.56점 향상되어 목표 100점을 달성하였다. 투약오류 예방 행위도 또한 10.28점 향상되었으나 목표 100점에는 미치지 못하였다. 세부적으로는 투약 전, 투약 중, 투약 후, 의사소통, 약물 보관, EMR 관련 항목에서 모두 향상된 것으로 나타났다. 향후 지속적인 체크리스트 활용과 매뉴얼 보완을 통해 투약오류를 예방하고 안전한 환경에서 환자 간호를 제공할 수 있을 것으로 기대된다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 약물투여 오류

약물투여 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 중요한 문제입니다. 이러한 오류는 의료진의 실수, 약물 정보의 부족, 시스템적 문제 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 의료진의 교육과 훈련, 약물 정보 시스템의 개선, 의료기관 내 안전 문화 조성 등 다각도의 노력이 필요합니다. 또한 환자 참여를 통한 모니터링과 피드백도 중요한 역할을 할 수 있습니다. 약물투여 오류를 줄이기 위한 지속적인 노력과 개선이 필요할 것으로 보입니다.
2. 투약오류 사례

투약오류 사례는 매우 다양하게 나타날 수 있습니다. 잘못된 약물 처방, 투여량 오류, 투여 경로 혼동, 약물 상호작용 간과 등 다양한 유형의 오류가 발생할 수 있습니다. 이러한 오류는 환자의 건강과 생명에 심각한 위협을 줄 수 있으므로 각별한 주의가 필요합니다. 투약오류 사례를 분석하고 이를 토대로 개선 방안을 마련하는 것이 중요합니다. 의료진의 교육, 시스템 개선, 환자 참여 등 다각도의 접근이 필요할 것으로 보입니다.
3. 투약오류 예방 활동

투약오류 예방을 위한 다양한 활동이 필요합니다. 의료진에 대한 교육과 훈련, 약물 정보 시스템의 개선, 의료기관 내 안전 문화 조성, 환자 참여 등이 중요한 예방 활동이 될 수 있습니다. 특히 의료진의 역량 강화와 시스템적 접근이 필수적입니다. 약물 처방, 조제, 투여 과정에서 발생할 수 있는 오류를 사전에 차단하고 모니터링하는 것이 중요합니다. 또한 환자 교육과 참여를 통해 투약 오류를 예방하는 것도 중요한 방안이 될 수 있습니다. 이러한 다각도의 노력을 통해 투약오류를 최소화할 수 있을 것으로 기대됩니다.
4. 투약오류 개선 효과

투약오류 개선을 통해 기대할 수 있는 효과는 매우 크다고 볼 수 있습니다. 우선 환자의 안전과 건강이 크게 향상될 것입니다. 투약오류로 인한 부작용, 합병증, 입원 기간 연장 등이 줄어들어 환자의 건강과 삶의 질이 개선될 것입니다. 또한 의료기관 차원에서도 비용 절감, 의료 서비스의 질 향상, 신뢰도 제고 등의 효과를 기대할 수 있습니다. 나아가 사회적으로도 의료 비용 절감, 생산성 향상 등의 긍정적인 영향이 있을 것으로 보입니다. 따라서 투약오류 개선을 위한 지속적인 노력이 필요하며, 이를 통해 환자와 의료기관, 그리고 사회 전체가 혜택을 받을 수 있을 것으로 기대됩니다.