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국민건강보험공단과 건강보험심사평가원2025.01.051. 국민건강보험공단 국민건강보험공단은 2000년 7월 1일 국민건강보험 실시와 함께 설립된 특수공법인입니다. 주요 업무로는 가입자 및 피부양자의 자격 관리, 보험료 부과 및 징수, 보험급여 관리, 예방사업, 보험급여비용 지급 및 관리, 의료시설 운영, 건강보험 교육 및 홍보, 조사연구 및 국제협력 등이 있습니다. 주요 의결·집행기구로는 이사회와 재정운영위원회가 있습니다. 2. 건강보험심사평가원 건강보험심사평가원은 진료비 심사의 전문성, 공정성, 객관성 제고를 통해 심사의 효율성과 보험자-의료공급자의 신뢰를 구축하고, 요양급여의 적...2025.01.05
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병원코디네이터 자격증 기출문제 32025.01.271. 요양급여 대상 제외 비급여 항목 요양급여 대상에서 제외되는 비급여 항목은 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않거나, 신체의 필수 기능개선 목적이 아니며, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 보험급여원리에 부합하지 않는 경우를 말한다. 2. 외래진료비 수납 절차 외래진료비를 수납할 때 수납 담당직원은 건강보험증을 확인하고, 진료비명세서와 진료비 영수증(계산서)을 발급해야 한다. 3. 외래진료비 조회 절차 의사에 의해 발생된 처방에 대해 외래진료비를 조회하는 절차에서 필요 없는 것은 담당의사 선택이다. 4. OCS 전산...2025.01.27
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우리나라 의료보장체계 정리2025.01.101. 의료보장체계의 정의 및 목적 의료보장은 기본적으로 의료비의 경제적 부담으로부터 국민들의 부담을 털어주려는 사회복지체계의 일부이다. 국민건강보험은 질병, 부상, 분만, 사망 등의 사고에 대한 의료의 제공을 조직하고 질병의 비용과 건강보호를 집단적으로 부담하는 일을 사회에 위탁함으로써 모든 사람에게 의료혜택을 주어 건강하고 문화적인 생활을 영위하도록 돕는 것으로 정의할 수 있다. 2. 우리나라 건강보험제도의 특성 우리나라 건강보험제도의 특성은 1) 법률에 의한 강제가입, 2) 부담능력에 따른 보험료의 차등납부(형평부과), 3) 보...2025.01.10
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국민건강보험 관리-운영체계2025.01.111. 보건복지부 보건복지부는 건강보험 제도와 관련된 전반적인 정책을 결정하는 기구이다. 구체적으로 보험료율 및 보험료 부과기준, 요양급여의 범위 등을 결정하며 관리운영주체인 건강보험공단의 예산 및 규정 등을 승인한다. 또한 세부적인 급여결정 영역에 있어 신의료기술에 대한 평가, 급여의 기준(방법, 절차, 범위, 상한 등)과 약제, 치료재료의 상한금액 결정 및 급여의 상대가치를 결정하고 고시한다. 2. 국민건강보험공단 국민건강보험공단은 건강보험의 보험자로서 건강보험 가입자의 자격을 관리하고, 보험료를 부과 징수하는 역할을 담당한다. ...2025.01.11
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보험심사간호사의 역할과 중요성, 발전방향2025.04.281. 보험심사간호사의 역할 보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구합니다. 또한 환자에게 제공하는 의료가 적정한지 확인을 하고 적정치료를 위해 지원해주는 업무를 하며, 건강보험심사평가원에서 제시하는 지표와 자료들을 모니터링하고 적용, 분석하는 등의 지속적인 질 향상을 위한 활동을 합니다. 2. 보험심사간호사와 임상간호사의 차이점 임상 간호사는 대상자의 집중간호와...2025.04.28
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2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리 - 바뀐 법 적용2025.01.171. 보험심사관리사의 업무 보험심사관리사의 주요 업무에는 공단에서 하는 업무가 포함되지 않는다. 보험심사관리사의 주요 업무에는 요양급여 인정기준 초과 시 비급여 처리, 응급실 환자에 대한 가산율 적용, 판독료 가산율 적용, 소아 환자에 대한 가산율 적용, 정밀 지속적 점적주사 산정 등이 포함된다. 2. 의료법 시행규칙 의료법 시행규칙에 따르면 진료기록부에 반드시 기록해야 할 사항은 환자의 병력, 진단명, 진료일시, 환자의 인적사항, 진료경과이다. 주된 증상과 관련된 병력 및 가족력은 필요시 추가로 기록한다. 3. 자동차 보험 진료수...2025.01.17
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국민건강보험제도에 대한 설명과 개선방안2025.01.131. 국민건강보험의 의의 건강보험제도는 일상생활 중 발생할 수 있는 질병이나 부상 등으로 인하여 의료적 치료가 필요한 경우, 의료비 부담을 줄여 줌으로써 가계의 안정을 도모하고 경제적 이유로 치료활동을 중단하는 일을 방지하며, 한 가정의 경제적 어려움을 극복하고자 시행한 사회복지정책 제도이다. 건강보험제도는 그 원리를 보험의 원리에 두고 있으며, 보험가입자가 평소에 보험료를 내고 국가는 이를 기금으로 운영하다가 질병 등으로 치료가 필요한 경우 보험급여를 받아 경제적 부담을 줄이는 것이다. 2. 우리나라 건강보험제도의 연혁 우리나라의...2025.01.13
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2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(2) - 바뀐 법 적용2025.01.201. 요양급여 대상 항목 권씨는 코 성형을 위해 입원하여 수술 전 검사로 혈액학검사를 시행하였고, 속쓰림을 호소하여 위내시경검사를 시행한 결과 소화성 궤양이 발견되었다. 융비술 시행 후 합병증 예방을 위해 항생제 투여 및 단순처치가 시행되었다. 요양급여 대상 항목은 위내시경 검사이며, 융비술, 단순처치, 항생제 투여는 요양급여 대상이 아니다. 2. 건강보험 자격을 가진 만 4세 아동의 본인부담금 건강보험 자격을 가진 만 4세 아동이 고열 및 기침 등의 증상이 발생되어 평일 오전 10시에 종합병원(동지역 소재) 외래에 내원하였다. 발...2025.01.20
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건강보험의 3가지 유형과 우리나라 국민건강보험의 특징 및 문제점2025.01.251. 건강보험의 3가지 유형 건강보험은 크게 사회보험방식(SHI), 국민건강보험방식(NHI), 국민보건서비스방식(NHS)의 3가지 유형으로 구분됩니다. 사회보험방식은 보험료 납부를 통해 재원을 마련하고, 국민건강보험방식은 정부가 보험자 역할을 하며 보험료를 징수하는 방식입니다. 국민보건서비스방식은 일반 세금으로 의료서비스를 제공하는 무상의료 방식입니다. 2. 우리나라 국민건강보험의 특징 우리나라는 국민건강보험방식(NHI)을 채택하고 있습니다. 이 방식의 특징은 단기보험, 강제가입과 강제적용, 보험료의 차등부담, 보험급여의 균등한 수...2025.01.25
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간호사의 역할과 다양한 진출분야2025.05.051. 간호사의 역할 간호사는 환자의 상태를 점검하고 기록하며, 의사의 처방이나 규정된 간호 기술에 따라 간호대상자를 치료하며, 의사 부재시에는 비상조치를 취하기도 합니다. 또한 환자나 가족들에게 치료, 질병예방에 대해 설명을 해주고, 가정, 지역사회를 대상으로 건강의 회복, 질병 예방, 건강유지와 증진에 필요한 지식, 의지와 자원을 갖추도록 도와주고, 간호대상자에게 중재적 활동과 직접적인 간호도 함께 수행하는 역할을 합니다. 2. 간호사의 다양한 진출분야 병원간호사, 공무원, 보건교사, 간호장교, 전문간호사, 공공기관, 방문간호사,...2025.05.05
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