[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 염화 칼륨 정맥주입 후 심장마비 사례

문서 내 토픽

1. 염화칼륨 KCI 투약 오류

사례 2에서 유방암 환자에게 주치의가 처방한 염화칼륨 KCI 10ml를 간호사가 수액에 혼합하지 않고 단독으로 정맥주사 부위에 투여하여 환자가 심장마비로 사망한 사례가 발생했습니다. 이에 대한 문제점 및 관련 요인 분석, 개선 활동 등이 제시되어 있습니다.
2. 고위험 의약품 KCI 투약 원칙 및 주의사항

염화칼륨 KCI 투약 시 반드시 수액과 혼합하여 투여해야 하며, 투여 직전 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 확인해야 합니다. 또한 KCI 원액 불출 시 고위험의약품 전용 봉투에 넣고 라벨링하며, 혈관 상태 및 부작용 모니터링 등의 주의사항이 제시되어 있습니다.
3. 개인적 측면 개선활동

투여 직전 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 확인, KCI 투여 전 처방 확인, 심전도 모니터링, 환자/보호자 교육 등의 개선활동이 제시되어 있습니다.
4. 시스템 측면 개선활동

KCI 취급 부서 제한, 경력 간호사 투여, 완제품 사용, EMR 제어, 교육 강화, 라벨링 등 시스템적 개선활동이 제시되어 있습니다.

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1. 주제2: 고위험 의약품 KCI 투약 원칙 및 주의사항

고위험 의약품인 KCI를 투약할 때는 각별한 주의가 필요합니다. 우선 KCI 투약 시 반드시 2인 이상의 의료진이 확인 절차를 거치고, 투약 전후 환자의 생체징후를 면밀히 모니터링해야 합니다. 또한 KCI 투약 시 정확한 용량, 투여 속도, 투여 경로 등을 확인해야 하며, 투약 과정에서 발생할 수 있는 부작용에 대한 대응 계획을 마련해야 합니다. 의료기관에서는 KCI 투약 관련 표준 지침을 마련하고, 정기적인 교육과 훈련을 통해 의료진의 역량을 강화해야 합니다. 아울러 전자의무기록 시스템 등 IT 기술을 활용한 투약 오류 방지 솔루션을 도입하는 것도 중요할 것 같습니다.
2. 주제4: 시스템 측면 개선활동

의료 오류를 예방하기 위해서는 시스템적 차원의 개선 활동도 필요합니다. 우선 의료기관 차원에서는 KCI 투약 관련 표준 지침을 마련하고, 이를 체계적으로 관리해야 합니다. 또한 정기적인 교육과 훈련을 통해 의료진의 역량을 강화하고, 투약 과정에서 발생할 수 있는 위험 요인을 지속적으로 모니터링해야 합니다. 아울러 전자의무기록 시스템 등 IT 기술을 활용한 투약 오류 방지 솔루션을 도입하는 것도 중요합니다. 이를 통해 투약 과정의 자동화와 표준화를 달성하고, 실시간 모니터링과 경고 기능을 구현할 수 있습니다. 이와 같은 시스템적 차원의 개선 활동이 뒷받침된다면 의료 오류 예방에 큰 도움이 될 것입니다.