투약오류사례보고서: 간호학 실무 오류 분석

문서 내 토픽

1. 헤파린과 히비구루 혼동 사례

간호사가 헤파린 생리식염수와 소독액 히비구루(chlorhexidine gluconate)를 같은 외관의 주사기에 담아 라벨을 잘못 붙였다. 다른 간호사가 이를 헤파린으로 착각하여 정맥주사하면서 환자가 심폐정지로 사망했다. 원인은 5right 미확인, 약명 미기록, 투약 준비 중단, 재확인 부재 등이다. 해결책은 한 환자 완료 후 다음 환자 진행, 5right 확인, 즉시 약명 기록, 2명 이상 확인, 의심 약물 폐기 등이다.
2. 염화칼슘과 염화칼륨 혼동 사례

두드러기 치료를 위해 염화칼슘 정맥주사가 지시되었으나, 간호사가 상품명을 모르고 약사에게 잘못 문의하여 염화칼륨(Conclyte K)을 받았다. 간호사가 20ml을 원액 그대로 정맥주사하면서 환자가 심정지 후 저산소 뇌증으로 중증 후유장애를 입었다. 원인은 일반명 미인지, 부정확한 정보 전달, 2명 확인 부재, 약물 미확인, 원액 단독 투여 등이다.
3. 투약오류 예방의 5Right 원칙

정확한 약물, 정확한 대상자, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 경로를 확인하는 5right 원칙은 투약오류 방지의 핵심이다. 두 사례 모두 5right를 확인하지 않아 발생했으며, 투약 준비 시와 투여 직전에 반드시 확인해야 한다. 특히 본인이 준비하지 않은 약물은 재확인이 필수적이다.
4. 의료진 간 의사소통과 확인 체계

투약 지시 전달 시 정확한 일반명 사용, 투약처방지 확인, 2명 이상의 간호사 확인 등이 중요하다. 약사와의 의약품 확인 시 명확한 정보 전달, 비슷한 이름의 약물 구분, 약물 투여 전 5right 재확인이 필요하다. 병원 차원의 안전 투약 교육과 완제품 사용 정책도 오류 예방에 필수적이다.

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1. 헤파린과 히비구루 혼동 사례

헤파린과 히비구루의 혼동은 심각한 의료사고로 이어질 수 있는 위험한 오류입니다. 헤파린은 항응고제로 정맥주사를 통해 투여되며, 히비구루는 피부소독제로 외용으로만 사용됩니다. 이 두 약물의 용도, 투여경로, 포장 형태가 완전히 다름에도 불구하고 혼동이 발생하는 것은 약물명의 유사성, 부주의한 확인 절차, 그리고 업무 과중으로 인한 피로가 복합적으로 작용하기 때문입니다. 이를 예방하기 위해서는 약물 라벨의 명확한 표시, 색상 구분, 그리고 투여 전 이중 확인 체계가 필수적입니다. 특히 응급상황에서도 절차를 생략하지 않는 문화 정착이 중요합니다.
2. 염화칼슘과 염화칼륨 혼동 사례

염화칼슘과 염화칼륨의 혼동은 환자의 생명을 위협하는 극도로 위험한 오류입니다. 염화칼륨은 고농도로 정맥주사 시 심정지를 유발할 수 있으며, 염화칼슘은 다른 용도로 사용됩니다. 이러한 혼동은 약물명의 유사성, 비슷한 포장, 그리고 주의력 부족으로 인해 발생합니다. 예방을 위해서는 약물 보관 위치의 철저한 분리, 명확한 라벨링, 바코드 시스템 도입, 그리고 약사와 간호사 간의 이중 확인이 필수적입니다. 또한 의료진 교육을 통해 이 두 약물의 차이점과 위험성을 지속적으로 강조해야 합니다.
3. 투약오류 예방의 5Right 원칙

투약오류 예방의 5Right 원칙(올바른 환자, 올바른 약물, 올바른 용량, 올바른 경로, 올바른 시간)은 의료 안전의 기초입니다. 이 원칙은 단순하지만 강력한 체계로, 각 단계에서 체계적인 확인을 통해 대부분의 투약오류를 예방할 수 있습니다. 그러나 실제 임상 현장에서는 업무 과중, 피로, 그리고 시간 압박으로 인해 이 원칙이 제대로 지켜지지 않는 경우가 많습니다. 따라서 5Right 원칙의 중요성을 강조하는 지속적인 교육, 체계적인 확인 절차의 제도화, 그리고 오류 보고 문화의 정착이 필요합니다.
4. 의료진 간 의사소통과 확인 체계

의료진 간의 명확한 의사소통과 확인 체계는 투약오류 예방의 핵심입니다. 의사, 약사, 간호사 간의 정보 전달 과정에서 오류가 발생하면 환자 안전이 심각하게 위협받습니다. 효과적인 의사소통을 위해서는 표준화된 용어 사용, 명확한 처방 기록, 그리고 의료진 간의 상호 확인 절차가 필수적입니다. 또한 위계 문화를 개선하여 누구나 의문점을 제기할 수 있는 개방적인 환경 조성이 중요합니다. 전자의무기록 시스템의 도입과 개선도 의사소통 오류를 줄이는 데 효과적입니다.

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