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투약오류 사건보고서: 5Right 원칙 위반 사례 분석2025.11.181. 투약오류(Medication Error)의 정의 및 유형 투약오류는 간호사가 환자에게 약물을 투여할 때 발생하는 실수로, 5Right+1 원칙(정확한 약물, 정확한 대상자, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 경로, 정확한 기록)을 지키지 못할 때 발생한다. 본 사례는 외형이 비슷한 약물을 잘못 투여하여 환자의 사망으로 이어진 전형적인 투약오류 사건이다. 투약오류는 의료 현장에서 가장 흔한 의료사고 중 하나이며, 체계적인 약품관리와 확인 절차를 통해 예방할 수 있다. 2. 베카론(Vecuronium bromide)의 약리작용 ...2025.11.18
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핵심기본간호술 - 경구투약 및 근육주사의 선행지식2025.11.181. 투약의 기본원칙 - 5 Right 약물 투여 시 반드시 준수해야 하는 5가지 기본원칙으로, 정확한 대상자(Right Client), 정확한 약물(Right Drug), 정확한 용량(Right Dose), 정확한 경로(Right Route), 정확한 시간(Right Time)을 확인하는 것이다. 추가적으로 정확한 기록(Right Documentation)도 중요하며, 투약 후 처방대로 기록해야 한다. 이는 의약 오류를 방지하고 환자 안전을 보장하는 필수적인 간호 원칙이다. 2. 경구투약 가능여부 사정 경구투약을 시행하기 전에 대...2025.11.18
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정확한 환자 확인 방법2025.01.051. 환자 확인 방법 환자 확인을 위해서는 환자 이름과 등록번호 등 2가지 이상의 지표를 사용해야 한다. 개방형 질문을 통해 환자의 성함과 등록번호를 확인하며, 환자가 의식이 없거나 의사소통이 불가능한 경우에는 보호자나 환자 인식표를 통해 확인한다. 동명이인의 경우 동일한 병동이나 병실에 입원시키지 않는 것이 원칙이며, 외국인의 경우 원무부에서 확인 후 내국인과 동일한 방법으로 확인한다. 환자 인식표는 퇴원 전까지 착용될 수 있도록 관리해야 한다. 2. 5 right 원칙 약물 투여 시 5 right 원칙(정확한 환자, 약, 시간,...2025.01.05
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투약오류사례보고서: 간호학 실무 오류 분석2025.11.141. 헤파린과 히비구루 혼동 사례 간호사가 헤파린 생리식염수와 소독액 히비구루(chlorhexidine gluconate)를 같은 외관의 주사기에 담아 라벨을 잘못 붙였다. 다른 간호사가 이를 헤파린으로 착각하여 정맥주사하면서 환자가 심폐정지로 사망했다. 원인은 5right 미확인, 약명 미기록, 투약 준비 중단, 재확인 부재 등이다. 해결책은 한 환자 완료 후 다음 환자 진행, 5right 확인, 즉시 약명 기록, 2명 이상 확인, 의심 약물 폐기 등이다. 2. 염화칼슘과 염화칼륨 혼동 사례 두드러기 치료를 위해 염화칼슘 정맥주사...2025.11.14
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5RIGHTS 원칙: 다양한 사례로 보는 간호사의 역할과 환자 안전을 위한 중추적 기준2025.05.141. 올바른 환자 환자 확인 과정은 간호사의 기본 업무 중 하나다. 특히 병원에서는 환자가 많고, 환자마다 필요한 약물과 치료가 다르기 때문에 오류의 여지가 크다. 따라서 환자의 신원을 확인하고, 그 환자에게 투여될 약물이 정확한지 반드시 확인해야 한다. 2. 올바른 약물 약물은 각기 다른 효능과 부작용을 가지고 있다. 환자의 상태와 병력에 따라 투여되는 약물과 그 용량이 다르기 때문에 약물의 종류를 정확히 확인하는 것은 매우 중요하다. 약물의 이름, 색깔, 모양, 라벨 등을 통해 약물을 확인해야 한다. 3. 올바른 용량 과다 또는...2025.05.14
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투약오류 분석 및 고위험 약물 투약 안전관리2025.11.171. 투약오류의 정의 및 유형 투약오류는 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여 시 부적절한 의약품 사용이나 환자에게 해가 되는 모든 예방 가능한 사건을 의미한다. ASHP에서 분류한 11가지 유형으로는 잘못된 약물 선택, 투여 누락, 투여 시간 오류, 다른 약품 투여, 다른 용량 투여, 투여 제형 과오, 잘못된 약물 준비, 잘못된 투여 기술, 품질 저하 약물 투여, 모니터링 오류, 복약순응 과오 등이 있다. 2022년 약물사고는 6,412건으로 전체 환자안전사고의 43.3%를 차지했다. 2. 투약의 기본원칙 및 5 Ri...2025.11.17
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간호전문직 표준 및 간호실무의 법적, 윤리적 보고서2025.04.281. 간호전문직 표준 간호전문직 표준(nursing standard)은 간호의 구조, 과정 및 결과적 측면의 질을 평가할 수 있는 간호에 대한 기대수준으로 달성 가능한 질의 정도나 목표를 말한다. 따라서 임상에서 간호실무의 수월성을 확보하기 위해서는 간호에 대한 표준과 간호사들의 업무를 정확하게 측정할 수 있는 준비가 선행되어야 한다. 이에 반하는 제도가 간호전문직 표준이다. 현재 우리나라는 대한간호협회에서 2003년에 간호직무표준위원회를 구성하고 간호표준을 설정하였다. 이는 6가지 간호실무표준과 6가지 전문직 수행표준으로 구성되어...2025.04.28
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[기본간호학] 6 rights에 대한 보고서2025.04.251. 환자안전과 투약간호 환자의 안전이란 온갖 사고나 상해가 일어나지 않도록 하거나, 감염에 의한 질병에 걸리지 않도록 하여 환자를 안전하게 지키는 것을 말한다. 환자안전은 간호사가 의료서비스를 제공하는 데 공통적으로 가져야 하는 근본적인 원칙이며, 병원 내에서 이루어지는 모든 과정에서 최우선으로 고려되어야 한다. 간호사는 환자에게 투약간호 등을 제공함으로 환자안전의 최전선에서 그 역할을 다하고 있다. 2. 6 Rights의 정의 투약의 기본원칙에는 정확한 대상자(the right client), 정확한 약물(the right dr...2025.04.25
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간호전문직 표준 및 간호실무의 법적, 윤리적 기준 보고서2025.01.161. 간호 전문직 표준 간호 표준(standards of nursing practice)은 간호사 자신과 대상자, 그리고 건강관리를 제공하는 기관을 보호하면서 간호사가 전문직으로서의 역할을 수행하도록 한다. 우리나라에서도 간호사의 역할이 다양한 분야로 확대되고 있는 추세에 맞춰 전문직 간호능력을 향상시키기 위해 2003년 대한간호협회(KNA)에서 간호표준을 제정 발표하였다. KNA 간호표준은 '간호실무 표준'과 '전무직 수행표준' 두 가지 영역으로 기술되어 있다. 2. 간호 실무의 법적 기준 2017년 2월부터 간호사는 '평가인증기...2025.01.16
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간호전문직 표준 및 간호실무의 법적,윤리적 기준 보고서2025.01.231. 간호전문직 표준 간호표준(nursing standard)은 간호의 구조, 과정 및 결과적 측면의 질을 평가할 수 있는 간호에 대한 기대수준으로 달성 가능한 질의 정도나 목표를 말한다. 간호의 질을 결정하는 수단을 제공하기 위해 간호수행의 표준을 마련하고 시대적 환경변화와 소비자의 요구에 따라 임상간호수행의 표준을 개정하고 있다. 우리나라는 대한간호협회에서 2003년에 간호직 무표준위원회를 구성하고, 간호표준을 설정하였다. 이는 6가지의 간호실무표준과 6가지의 전문직 수행표준으로 구성되어 있다. 2. 간호실무의 법적 기준 간호사...2025.01.23
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