환자안전 사건 분석 보고서

문서 내 토픽

1. 수술 중 거즈 누락

1993년 A씨는 제왕절개수술을 받은 후 20년 뒤 다른 수술 중 자궁에서 거즈 뭉치가 발견되었다. 이는 수술 전후 거즈 개수 확인 절차를 제대로 이행하지 않아 발생한 문제로, 이를 예방하기 위해 수술 전후 3회의 거즈 개수 확인과 함께 소독간호사와 순환간호사의 double check가 필요하다.
2. 투약 오류

고혈압 환자에게 혈압강하제 대신 혈압상승제가 투여되어 부정맥이 발생한 사례가 있었다. 이를 예방하기 위해 투약 시 5대 원칙(Right Patient, Right Drug, Right Dose, Right Time, Right Route)을 준수하고, 처방과 조제 내용을 확인하는 절차가 필요하다. 또한 산만한 환경에서 발생하는 투약 오류를 줄이기 위해 적절한 업무 환경을 조성해야 한다.
3. 신생아 감염 사고

2017년 12월 이대목동병원 신생아 중환자실에서 4명의 신생아가 연달아 사망한 사건이 있었다. 이는 시트로박터 프론디균 감염(패혈증)으로 인한 것으로 밝혀졌다. 이를 예방하기 위해 수액 제조 및 투여 시 즉시 사용하는 원칙을 지켜야 하며, 감염관리 지침을 철저히 준수해야 한다. 또한 신생아의 면역력 약화를 고려하여 더욱 철저한 감염관리가 필요하다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 수술 중 거즈 누락

수술 중 거즈 누락은 매우 심각한 의료 사고로, 환자의 건강과 생명에 직접적인 위협을 줄 수 있습니다. 이는 의료진의 부주의와 관리 소홀로 인해 발생할 수 있으며, 이로 인해 환자가 추가적인 수술과 치료를 받아야 하는 등 큰 고통을 겪게 됩니다. 이러한 사고를 방지하기 위해서는 의료진의 철저한 주의 깊은 관찰과 체크리스트 사용, 수술 후 확인 절차 강화 등 다각도의 노력이 필요합니다. 또한 의료기관 차원에서도 이러한 사고를 예방하기 위한 체계적인 관리 시스템을 마련해야 할 것입니다. 환자의 안전과 건강이 최우선이 되어야 하며, 이를 위해 의료진과 의료기관 모두가 최선을 다해야 할 것입니다.
2. 투약 오류

투약 오류는 의료 현장에서 자주 발생하는 문제로, 환자의 건강과 생명에 심각한 위협을 줄 수 있습니다. 이는 의료진의 부주의, 업무 과중, 의사소통 부족 등 다양한 요인으로 인해 발생할 수 있습니다. 투약 오류를 예방하기 위해서는 의료진의 철저한 약물 관리와 환자 확인 절차 준수, 의료기관 차원의 체계적인 관리 시스템 마련이 필요합니다. 또한 의료진에 대한 지속적인 교육과 훈련, 업무 환경 개선 등의 노력이 병행되어야 할 것입니다. 환자의 안전과 건강이 최우선이 되어야 하며, 이를 위해 의료기관과 의료진 모두가 적극적으로 노력해야 할 것입니다.
3. 신생아 감염 사고

신생아 감염 사고는 매우 심각한 의료 사고로, 신생아의 건강과 생명에 직접적인 위협을 줄 수 있습니다. 이는 의료진의 감염 관리 소홀, 의료 시설의 위생 관리 부족 등 다양한 요인으로 인해 발생할 수 있습니다. 신생아 감염 사고를 예방하기 위해서는 의료진의 철저한 감염 관리 절차 준수, 의료 시설의 체계적인 위생 관리, 신생아 관리 프로토콜 강화 등의 노력이 필요합니다. 또한 의료기관 차원에서도 이러한 사고를 예방하기 위한 체계적인 관리 시스템을 마련해야 할 것입니다. 신생아의 안전과 건강이 최우선이

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