Focus DAR 간호진단

문서 내 토픽

1. 간호 기록의 정의와 목적

간호 기록은 간호활동 과정에서 발생한 정보를 기록한 것으로, 간호사가 제공한 간호와 환자의 반응, 간호 결과, 환자 상태에 대한 기록이다. 간호 기록의 목적은 의사소통, 간호 계획 수립, 연구, 법적 문서화, 통계, 감사, 진료비 산정 등이다.
2. 간호 기록의 원칙

간호 기록의 원칙은 정확성, 적합성, 완전성, 간결성, 동시성, 보안성이다. 정확한 사실과 관찰 내용을 기록하고, 건강 문제와 관련된 정보만을 기록하며, 모든 정보를 누락 없이 기록한다. 또한 간결하고 동시에 기록하며, 보안을 유지한다.
3. 간호 기록의 형식

간호 기록의 방법에는 서술 기록, SOAP 기록, APIE 기록, Focus DAR 기록 등이 있다. Focus DAR 기록은 날짜/시간, 핵심, 진행 기록(Data, Action, Response)의 세 부분으로 구성된다.
4. 간호 기록 작성지침

간호 기록 작성 시 환자명과 번호 확인, 컴퓨터 접근 시 개인 ID와 비밀번호 사용, 다른 기록 확인, 날짜와 시간 기록, 작성자 정보 기재, 오류 수정 방법, 구체적인 사실 표현 등의 지침을 따른다.
5. DAR 간호 기록 사례

입원, 통증, 비효과적 뇌조직관류 위험, 전동(전입), 전동(전출), 퇴원 등의 상황에서 DAR 형식으로 간호 기록 사례를 제시하였다.

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1. 간호 기록의 정의와 목적

간호 기록은 간호사가 환자를 돌보는 과정에서 작성하는 문서로, 환자의 건강 상태, 간호 중재, 그리고 그 결과를 체계적으로 기록하는 것을 의미합니다. 이러한 간호 기록의 목적은 크게 세 가지로 볼 수 있습니다. 첫째, 환자의 건강 상태와 간호 과정을 정확하게 기록하여 환자 관리의 연속성을 보장하는 것입니다. 둘째, 간호사의 전문적인 판단과 중재 내용을 기록함으로써 간호의 질을 보장하고 책임성을 입증하는 것입니다. 셋째, 간호 실무와 교육, 연구를 위한 자료로 활용할 수 있도록 하는 것입니다. 따라서 간호 기록은 환자 간호의 핵심적인 요소이자 간호 실무의 중요한 도구라고 할 수 있습니다.
2. 간호 기록의 원칙

간호 기록은 다음과 같은 원칙에 따라 작성되어야 합니다. 첫째, 정확성(Accuracy)으로, 관찰한 내용을 사실대로 기록하고 간호사의 판단과 중재 내용을 정확하게 기술해야 합니다. 둘째, 완전성(Completeness)으로, 환자의 건강 상태와 간호 과정을 누락 없이 기록해야 합니다. 셋째, 시의성(Timeliness)으로, 간호 행위 직후 신속하게 기록해야 합니다. 넷째, 간결성(Conciseness)으로, 필요한 내용만을 간단하고 명확하게 기록해야 합니다. 다섯째, 객관성(Objectivity)으로, 주관적인 의견이나 평가를 배제하고 사실적인 내용만을 기록해야 합니다. 이러한 원칙들은 간호 기록의 질을 높이고 환자 간호의 연속성과 안전성을 보장하는 데 중요한 역할을 합니다.
3. 간호 기록의 형식

간호 기록의 형식은 기관이나 상황에 따라 다양할 수 있지만, 일반적으로 다음과 같은 요소들을 포함합니다. 첫째, 환자 정보로, 환자의 이름, 나이, 성별, 진단명 등을 기록합니다. 둘째, 간호 사정 내용으로, 환자의 건강 상태, 증상, 징후 등을 기록합니다. 셋째, 간호 계획 및 중재 내용으로, 간호사가 수행한 간호 행위와 그 결과를 기록합니다. 넷째, 간호 평가 내용으로, 간호 중재의 효과와 환자의 반응을 기록합니다. 다섯째, 기록 작성자 정보로, 기록 작성자의 이름과 작성 시간을 기록합니다. 이러한 요소들은 간호 기록의 체계성과 연속성을 높이는 데 도움이 됩니다.
4. 간호 기록 작성지침

간호 기록 작성 시 다음과 같은 지침을 따르는 것이 중요합니다. 첫째, 정확성과 객관성을 유지하여 사실을 그대로 기록해야 합니다. 둘째, 간결하고 명확하게 기록해야 합니다. 셋째, 전문적인 용어를 사용하되 이해하기 쉽게 표현해야 합니다. 넷째, 기록 작성 시간을 지켜야 합니다. 다섯째, 기록의 수정 시 원래 내용을 지우지 말고 새로운 내용을 추가해야 합니다. 여섯째, 기록의 보안과 기밀성을 유지해야 합니다. 이러한 지침을 준수하면 간호 기록의 질을 높이고 환자 안전과 간호의 연속성을 보장할 수 있습니다.
5. DAR 간호 기록 사례

DAR(Data, Action, Response) 간호 기록은 간호 과정의 핵심 단계인 사정, 계획, 중재, 평가를 체계적으로 기록하는 방법입니다. 사례를 통해 살펴보면 다음과 같습니다. Data: 환자 A는 65세 남성으로 뇌졸중 후 우측 편마비 진단을 받았습니다. 오늘 오전 10시 경 활력징후 측정 결과 혈압 130/80mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5°C입니다. Action: 환자의 상지 근력 및 감각 기능을 사정하였습니다. 우측 상지 근력은 Grade 3, 감각은 약간 저하되어 있습니다. 일상생활 수행 능력을 평가한 결과 목욕하기, 옷 입기, 화장실 사용에서 부분적인 도움이 필요한 것으로 나타났습니다. Response: 환자의 상지 기능 저하와 일상생활 수행 능력 저하를 고려하여 작업치료 의뢰와 함께 상지 운동 및 일상생활 동작 훈련을 계획하였습니다. 또한 가족 교육을 통해 환자 가정에서의 일상생활 지원 방법을 안내하였습니다. 이처럼 DAR 기록은 간호 과정의 각 단계를 체계적으로 기술함으로써 간호의 연속성과 질을 보장할 수 있습니다.

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