기본간호학 기록과 보고 요약 보고서

문서 내 토픽

• 1. 보건의료인들 간의 의사소통 방법

  보건의료인들 간의 의사소통 방법에는 보고, 지시, 협의, 의뢰 등이 있습니다. 보고는 보았거나 들은 것, 행하였거나 염려되는 것에 대한 정보를 제공하는 것이고, 지시는 지도하거나 명하는 것으로 '간호지시(nursing order)'을 사용합니다. 협의는 다른 사람과의 정보나 조언 또는 지시를 구하는 것이며, 의뢰는 활동이나 도움을 청하기 위하여 사람을 보내거나 지시하는 것입니다.

• 2. 대상자의 기록

  대상자의 기록에는 다양한 목적이 있으며, 기록의 원칙으로는 사실성, 정확성, 완결성, 동시성, 형식성, 보안성 등이 있습니다. 기록의 유형에는 정보중심 환자 기록, 문제중심 대상자 기록, PIE 기록, 초점 DAR 기록, 특이사항 기록, 사례관리 모델 등이 있습니다. 반드시 포함되어야 할 기록 양식에는 대상자 이름과 인구학적 자료, 입원 시 간호력, 과거력, 간호기록, 치료적 지시, 치료, 경과기록, 신체상정의 보고, 진단적 검사의 결과, 수술과정의 요약, 퇴원요약 및 퇴원계획 등이 있습니다.

• 3. 보고

  보고의 종류에는 근무교대 시 보고(shift reporting), 간호회진, 전화보고, 전화처방, 사건보고 등이 있습니다. 근무교대 시 보고는 간호의 계속성 유지를 위해 이루어지며, 간호회진은 간호팀원들이 개별적으로 방문하여 실제 대상자에게서 간호결과를 직접 관찰할 수 있고 대상자가 자신의 간호논의에 참여할 수 있다는 장점이 있습니다.

• 4. 전자의무기록

  전자의무기록의 효과로는 종이기반 의무기록보다 읽기 쉽고 정확하며, 자료의 접근성이 향상되고 환자정보의 공유와 의료진 간의 의사소통이 촉진됩니다. 또한 의료의 질 향상, 의료와 관련된 연구정보제공의 효율성 증대, 간호계획, 관리, 평가의 용이성, 자료활용의 용이성, 기록업무시간 단축 등의 효과가 있습니다. 전자의무기록시스템에서의 간호기록업무 수행 분야에는 입원사정도구 활용, NANDA 간호진단별 간호계획 개발, 새로운 자료 데이터베이스 추가 및 간호계획 수정, 업무목록을 통한 치료/처치/투약 상황 파악, 간호활동의 즉시 기록 등이 있습니다.

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• 1. 보건의료인들 간의 의사소통 방법

  보건의료인들 간의 효과적인 의사소통은 환자 치료와 관리에 매우 중요합니다. 의사, 간호사, 약사 등 다양한 전문가들이 협력하여 환자 정보를 공유하고 치료 계획을 수립하는 것이 필수적입니다. 이를 위해서는 정기적인 회의, 전자 의무 기록 시스템 활용, 명확한 의사 전달 등 다양한 방법이 필요합니다. 또한 상호 존중과 이해의 자세가 중요하며, 환자 중심의 의사소통 문화를 조성하는 것이 중요합니다. 보건의료인들 간의 원활한 의사소통은 환자 안전과 치료 효과를 높이는 데 기여할 것입니다.

• 2. 대상자의 기록

  대상자의 기록은 보건의료 서비스 제공에 있어 매우 중요한 역할을 합니다. 정확하고 체계적인 기록은 환자의 병력, 치료 과정, 예후 등을 파악하는 데 도움이 되며, 이를 통해 효과적인 치료 계획을 수립할 수 있습니다. 또한 기록은 의료진 간 의사소통과 협력을 촉진하고, 법적 책임 소재를 확인하는 데에도 활용됩니다. 따라서 대상자의 기록은 정확성, 완전성, 보안성 등의 측면에서 엄격한 관리가 필요합니다. 전자의무기록 시스템의 도입과 함께 의료진의 기록 작성 교육, 기록 관리 정책 수립 등이 중요할 것입니다.

• 3. 보고

  보건의료 분야에서 보고는 매우 중요한 업무 중 하나입니다. 보고를 통해 환자의 상태, 치료 과정, 발생한 문제 등을 상위 관리자나 관련 기관에 전달할 수 있습니다. 이를 통해 적절한 조치를 취하고 의사결정을 내릴 수 있습니다. 또한 보고 내용은 의료 서비스의 질 관리, 정책 수립, 연구 등에 활용될 수 있습니다. 보고 체계를 체계화하고 보고 내용의 정확성과 신속성을 높이기 위해서는 표준화된 보고 양식 개발, 보고 절차 교육, 보고 데이터의 체계적 관리 등이 필요할 것입니다. 보건의료 분야에서 보고는 환자 안전과 의료의 질 향상을 위해 매우 중요한 업무라고 할 수 있습니다.

• 4. 전자의무기록

  전자의무기록 시스템은 보건의료 분야에서 매우 중요한 역할을 하고 있습니다. 이를 통해 환자 정보의 체계적 관리, 의료진 간 정보 공유, 의사결정 지원 등이 가능해졌습니다. 전자의무기록은 종이 기록에 비해 정확성, 접근성, 보안성 등이 높아 환자 안전과 의료의 질 향상에 기여할 수 있습니다. 또한 데이터 분석을 통해 의료 서비스 개선, 정책 수립, 연구 등에 활용될 수 있습니다. 그러나 전자의무기록 시스템 도입 및 운영에는 많은 비용과 노력이 필요하며, 의료진의 사용성, 환자 정보 보호, 시스템 안정성 등의 과제도 해결해야 합니다. 따라서 전자의무기록 시스템의 효과적인 도입과 활용을 위해서는 관련 정책, 기술, 교육 등 다각도의 노력이 필요할 것입니다.