간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)

문서 내 토픽

1. 환자안전

환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 위해사건을 말하며, 강제적 보고의 대상이 되는 환자안전 사건들이 적신호 사건에 포함된다.
2. 원인결과도

원인 결과도(fishbone diagram)는 일의 결과와 그것에 관련된 요인들을 계통적으로 나타낸 것이다. 브레인스토밍을 통해 결과에 대해 어떤 요인이 어떤 관계로 영향을 미치고 있는지 연결하여 원인을 알 수 있다. 이를 통해 원인을 자세하고 효과적으로 찾을 수 있다.
3. 스위스 치즈 모형

영국 심리학자인 리즌은 조직의 시스템 안전 모형으로서 여러 개의 구멍이 뚫린 스위스 치즈의 모습을 따서 '스위스 치즈 모형'을 제안하였다. 스위스 치즈의 층은 사고를 예방하기 위한 방어물이라고 할 수 있으며, 이러한 층에 구멍이 생기고 이러한 구멍이 일렬로 배열되면 사고가 발생하는 것이다. 이처럼 한 건의 사고가 발생하기 위해서는 이러한 방어물들의 여러 가지 결함이 동시에 존재해야 한다는 것이 이 모델의 핵심이다. 스위스 치즈 모형에서 치즈의 구멍을 잠재적 오류라고 하며 사고의 근본적 오류가 된다. 위해사건의 발생을 가시적 오류라고 하며 눈에 보이는 오류로, 사고가 발생된 시점에서의 오류를 말한다.
4. 질 관리

질 관리의 목적은 양질의 의료 제공을 위해 시스템을 개선하는데 초점을 둔다. 질 통제(QC)는 의료소비자에게 제공된 의료서비스를 평가하고 모니터링하여 의료의 질을 관리하는 활동이다. 질 보장(QA)은 의료서비스의 질을 평가하고, 그 문제점을 개선하여 질을 향상시키는 관리 기법이다. 질 향상(QI)은 의료의 질 평가를 기반으로 문제가 없더라도 의료서비스의 질을 지속적으로 향상시키기 위한 활동이다. 총제적 질 관리(TQM) 및 지속적 질 향상(CQI)은 고객의 기대를 능가하려고 지속적으로 질 향상을 추구하는 과정이다.
5. 투약오류

이 사례에서는 간호사의 투약오류로 인해 환자가 사망에 이르게 된 사례를 다루고 있다. 간호사는 환자에게 주사제를 투여하기 전 주사할 약물이 환자에게 처방된 약물이 맞는지 여부를 정확히 확인하여 투여하여야 할 업무상 주의의무가 있었음에도 불구하고, 이를 게을리 하여 잘못된 약물을 투여하였고 이로 인해 환자가 사망에 이르게 되었다. 이 사례를 통해 투약오류의 원인과 예방대책, 질 관리 활동 등을 살펴볼 수 있다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 환자안전

환자안전은 의료서비스 제공에 있어 가장 중요한 요소 중 하나입니다. 환자의 생명과 건강을 지키는 것이 의료기관의 최우선 과제이며, 이를 위해서는 체계적인 관리와 지속적인 개선 노력이 필요합니다. 환자안전을 위협하는 요인들을 사전에 파악하고 이를 예방하기 위한 다양한 전략과 프로세스를 마련해야 합니다. 또한 의료진의 역량 강화와 환자 참여 제고 등 다각도의 접근이 필요할 것입니다. 환자안전은 의료서비스의 질적 향상과 직결되므로, 이에 대한 지속적인 관심과 투자가 이루어져야 할 것입니다.
2. 원인결과도

원인결과도(Cause and Effect Diagram)는 문제의 원인을 체계적으로 분석하고 시각화하는 도구입니다. 이를 통해 문제의 근본 원인을 파악하고 효과적인 해결 방안을 모색할 수 있습니다. 원인결과도는 다양한 관점에서 문제를 바라볼 수 있게 해주며, 팀 단위로 협력하여 문제를 해결할 수 있도록 돕습니다. 특히 의료 분야에서는 환자안전 및 의료 서비스 질 향상을 위해 원인결과도를 활용할 수 있습니다. 문제의 근본 원인을 체계적으로 분석하고 이를 바탕으로 개선 방안을 수립할 수 있기 때문입니다. 따라서 원인결과도는 의료 분야에서 매우 유용한 도구라고 할 수 있습니다.
3. 스위스 치즈 모형

스위스 치즈 모형(Swiss Cheese Model)은 사고 발생의 다중 장벽 모델로, 사고 예방을 위해서는 다양한 방어 장치가 필요하다는 것을 보여줍니다. 이 모델에 따르면 각각의 방어 장치에는 결함이 존재하지만, 이러한 결함들이 서로 다른 방향으로 발생하면 사고를 예방할 수 있습니다. 의료 분야에서 스위스 치즈 모형은 환자안전 관리에 매우 유용하게 활용될 수 있습니다. 의료 오류 예방을 위해서는 의료진의 역량 강화, 의료 시스템 및 절차의 개선, 환자 참여 등 다양한 방어 장치가 필요하기 때문입니다. 이러한 관점에서 스위스 치즈 모형은 의료 분야에서 체계적인 환자안전 관리를 위한 중요한 개념이라고 할 수 있습니다.
4. 질 관리

의료 서비스의 질 관리는 환자 안전과 의료 서비스의 지속적인 향상을 위해 매우 중요합니다. 질 관리를 통해 의료 서비스의 효과성, 효율성, 안전성, 환자 중심성 등을 향상시킬 수 있습니다. 이를 위해서는 의료기관 내부의 체계적인 질 관리 시스템 구축이 필요합니다. 의료 서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 문제점을 지속적으로 모니터링하고 개선 방안을 마련해야 합니다. 또한 의료진의 역량 강화, 환자 참여 제고, 의료 정보 관리 등 다각도의 노력이 필요할 것입니다. 질 관리는 의료기관의 경쟁력 향상과 환자 만족도 제고에도 기여할 수 있으므로, 의료기관들의 적극적인 관심과 투자가 요구됩니다.
5. 투약오류

투약오류는 환자 안전을 위협하는 주요 요인 중 하나입니다. 투약오류로 인한 부작용은 환자의 건강과 생명을 위협할 수 있으므로, 이에 대한 체계적인 관리와 예방이 필요합니다. 투약오류를 예방하기 위해서는 의료진의 역량 강화, 의약품 관리 시스템 개선, 환자 참여 제고 등 다각도의 접근이 필요합니다. 의료진에 대한 지속적인 교육과 훈련, 의약품 처방 및 투약 프로세스의 표준화, 환자 정보 관리 시스템 구축 등이 중요할 것입니다. 또한 환자와 보호자의 적극적인 참여를 통해 투약 과정에서의 오류를 사전에 발견하고 예방할 수 있습니다. 투약오류 예방을 위한 다각도의 노력은 환자 안전 향상과 의료 서비스의 질적 향상으로 이어질 것입니다.