본문내용
1. 아동간호 사례 연구
1.1. 간호사정
1.1.1. 일반적 사항
환아 정00은 9세 남아로, 주 진단명은 Acute respiratory failure입니다. 일반적 사항을 살펴보면 다음과 같습니다.
환아의 성별은 남자이며, 연령은 9세입니다. 입원일은 2020년 1월 22일이며, 정보제공자는 기타(시설)입니다. 출생력에 특이사항은 없으며, 과거질환으로 2011년에 cerebral palsy, epilepsy, acute bronchitis를 앓았습니다. 일반적 건강상태는 활동이 곤란한 편이며, 알레르기는 약물로 triaxone, augmentin, 음식으로 wheat, walnut를 보이고 있습니다. 이전 입원 병력은 2020년 1월 10일부터 2020년 1월 15일까지 Acute Respiratory Failure로 입원한 적이 있습니다. 예방접종력은 DPT 4회, 소아마비 3회, 간염백신 3회, MMR, BCG를 맞았습니다.
1.1.2. 과거력
과거력은 다음과 같다. 2011년 cerebral palsy epilepsy, acute bronchitis로 진단을 받았다"는 내용이 있다. 이에 따르면 정00 환아는 2011년에 뇌성마비와 간질, 그리고 급성 기관지염 진단을 받았음을 알 수 있다. 뇌성마비와 간질과 같은 신경계 질환은 소아기에 발병하는 경우가 많으며, 이로 인한 신체적 기능 저하와 발달 지연이 동반될 수 있다. 또한 급성 기관지염은 기도 감염으로 인한 호흡기 질환으로, 이로 인한 호흡기능 장애도 예상해 볼 수 있다. 따라서 환아의 과거력을 통해 현재의 건강 상태와 예후를 가늠해 볼 수 있다고 할 수 있다.
1.1.3. 현병력
주 호소: 기침, 가래
발병 시기 및 양상: 2020년 1월 10일 급성 호흡부전으로 입원했지만 증상이 호전되지 않아 타 병원에 내원하였다가 결국 호전되지 않아 본원으로 입원하게 되었다.
입원경로: 2020년 1월 10일부터 2020년 1월 15일까지 급성 호흡부전으로 입원 치료를 받았으나 기침, 가래 증상이 호전되지 않아 타 병원에 내원하였다가 호전되지 않아 결국 본원으로 입원하게 되었다.
가족력: 특이사항 없음.
평소 복용 약물: 특이사항 없음.
기타 진단명: 폐렴, 뇌성마비, 기관연화증, 위루술 상태, 코로나바이러스 감염.
기타 호소: 언어장애, 성장/발달 이상, 신체 마비/기형.
1.1.4. 신체사정
환아의 신체사정은 다음과 같다. 활력징후로 체온 36.1도, 호흡수 34회/분, 맥박 132회/분으로 체온과 맥박이 약간 높은 편이다. 입원 중에 체온은 37.2도~37.5도, 맥박 96회/분~136회/분, 호흡수 28회/분~34회/분 사이를 오가며 측정되었다. 산소포화도는 94%~100%로 유지되고 있다.
신체계측상 신장 100cm, 체중 13.4kg으로 또래에 비해 작은 편이다. 외모는 9세 또래 아이들에 비해 체형이 작고, 사시가 있으며 팔과 다리의 회전 기형이 관찰된다.
피부는 전반적으로 창백하나 청색증이나 황달은 없으며, 촉감은 부드럽고 탄력있다. 머리카락은 촘촘하게 분포되어 있으며 양도 적당하다.
눈은 양쪽이 대칭적이나 시선 고정이 어렵고 사시 소견이 있다. 귀는 정상 소견이며 대칭적이다. 코는 비강이 대칭적이나 콧물이 있고 콧소리가 들린다.
구강 내 점막과 혀, 잇몸, 치아는 선홍색을 띄고 있으며 치아가 연갈색으로 마모되어 있고 충치가 있다. 목은 좌우로 잘 움직이나 전후로 제한적이며 갑상선 이상 소견은 없다.
가슴은 호흡시 그르르 거리는 소리가 들리며 폐음 청진 시 거친 호흡음과 Crackle wheezing이 나타난다. 심장 청진 시 규칙적인 리듬을 보였으나 심잡음은 없었다.
복부는 편평하고 반흔, 정맥확장, 압통 등의 이상 소견은 없으며 위관영양을 받고 있다. 사지는 양측 팔의 external rotation과 다리의 internal rotation 기형이 관찰되었고, 움직임은 부드러우나 근력이 약해 보인다.
신경학적 검사상 안면 마비 소견이 있으며, 근육의 움직임이 느리고 무표정한 표정을 보인다. 배설은 기저귀 사용으로 이루어지며, 하루 소변량은 1300ml, 대변 1회로 보고되었다.
1.2. 질병에 대한 이론적 고찰
1.2.1. 진단명
이 환아의 진단명은 급성호흡부전이다.
급성호흡부전은 저산소혈증과 과탄산혈증이 빠르게 진행되는 증후군으로, 산소 결핍으로 인하여 중요 장기의 기능 부전을 초래하는 질환이다. 병력과 검사 결과를 통해 환아의 동맥혈 산소분압이 60mmHg 이하이며 이산화탄소 분압이 45mmHg 이상인 것으로 확인되어 급성호흡부전으로 진단되었다.
급성호흡부전은 폐병변 또는 심박출량 저하로 산소가 혈액으로 이동하는 것을 방해하는 저산소혈증성 호흡부전과 환기부전으로 이산화탄소 제거가 부적절한 과탄산혈증성 호흡부전으로 분류될 수 있다. 환아의 경우 검사 결과 저산소혈증과 과탄산혈증이 모두 확인되어 저산소혈증성 및 과탄산혈증성 호흡부전으로 볼 수 있다.
1.2.2. 원인과 병태생리
당뇨병성 케토산증(DKA)의 원인과 병태생리는 다음과 같다"".
당뇨병성 케토산증은 당뇨병 환자에서 발생하는 가장 중요한 급성 대사성 합병증이다. 인슐린이 결핍되거나 인슐린에 대한 신체의 감수성이 변화되면 포도당은 세포대사에 사용될 수 없고 신체는 에너지원으로 주로 지방 등 다른 영양소를 선택하게 된다. 그 결과 지방은 지방산으로 분해되고 지방세포 안의 글리세롤은 간에서 케톤체(ketone body)로 전환된다.
케톤은 유기산으로 다량의 수소이온을 생산하여 혈장의 pH를 떨어뜨린다. 그러면 혈장의 완충제인 중탄산염은 수소이온과 결합하여 형성하며, 탄산은 분해되어 물과 이산화탄소가 된다. 호흡계는 과도하게 축적된 이산화탄소를 제거하기 위하여 호흡의 깊이와 수(kussmaul respirations)를 증가시킨다.
과다한 케톤체는 소변(케톤뇨, ketonuria)과 폐(아세톤 호흡, acetone breath)로 배설된다. 혈중 케톤체(케톤혈증, ketonemia)는 강한 산성으로 혈청의 산도를 낮추어 케토산증(ketoacidosis)을 유발한다."".
1.2.3. 주 증상
'1.2.3. 주 증상'은 다음과 같다.
시력장애와 두통이 나타나며, 허약함, 탈수, 갈증 등의 증상이 동반된다. 아세톤 호흡이 관찰되고, 식욕부진, 오심, 구토 등의 소화기 증상이 나타난다. 또한 혈중 산성도 증가로 인한 증상이 나타난다. 이러한 주 증상들은 당뇨병성 케토산증의 전형적인 증상이다.당뇨병성 케토산증은 당뇨병 환자에게 발생할 수 있는 가장 중요한 급성 대사성 합병증이다. 인슐린 결핍으로 인해 지방이 주된 에너지원이 되면서 케톤체가 과다 생성되어 혈액의 pH가 떨어지게 된다. 이로 인해 시력장애, 두통, 허약감, 탈수, 갈증 등의 증상이 나타나며, 아세톤 냄새가 나는 호흡과 구토, 식욕부진 등의 소화기 증상도 동반된다. 또한 심각한 대사성 산증으로 인한 혼란, 불안, 혼수 등의 신경계 증상도 나타날 수 있다.
1.2.4. 진단 검사
제1.2.4절 '진단 검사'는 다음과 같다.
진단 검사는 이 환아의 상태를 확인하고 치료 방향을 결정하기 위해 시행되었다. 우선 동맥혈 가스 분석(ABGA)을 통해 호흡 상태와 산-염기 균형을 확인하였다. 첫 내원 시 ABGA 결과 pH가 7.425mmHg로 정상 범위 상한에 있고 PCO2가 38.3mmHg, PO2가 47.7mmHg로 저하되어 있어 호흡성 산증을 보였다. 하지만 재입원 시에는 pH가 7.493mmHg로 상승하여 호흡성 알칼리증을 보였고, PCO2와 PO2도 각각 30.6mmHg, 76.7mmHg으로 정상 범위로 회복되었다. 이를 통해 초기 산소 공급과 약물 치료로 호흡 상태가 호전되었음을 확인할 수 있었다.
또한 CBC 검사에서 백혈구 수치 상승, 호중구 증가 등의 소견이 관찰되어 감염 소견이 있었던 것으로 판단되었다. 이와 더불어 전해질 검사와 간 기능 검사, 신 기능 검사 등을 시행하여 전반적인 건강 상태를 확인하였다. 특히 간 기능 검사에서 ALP, T-Bil, D-Bil 수치가 증가되어 나타나 황달의 가능성도 배제할 수 없었다.
그 외에도 감염 원인을 찾기 위해 다양한 미생물학적 검사를 추가로 시행하였다. 호흡기 바이러스 검사, 세균성 및 바이러스성 설사 원인 검사 등을 통해 Human coronavirus NL63에 의한 감염 가능성과 Norovirus G II 양성 소견이 확인되었다. 또한 Mycoplasma antibody 검사에서도 음성 결과가 나왔다.
이와 같은 다각도의 진단 검사를 통해 이 환아가 복합적인 호흡기 감염과 함께 소화기 증상까지 동반한 상태임을 확인할 수 있었다. 각각의 검사 결과를 종합적으로 고려하여 적절한 치료 방향을 수립하고자 노력하였다.
1.2.5. 치료
탈수 및 전해질 교정은 당뇨병성 케토산증의 주요 치료 목표이다. 수액 치료는 인슐린 치료 전에 시작하며, 초기 수액 처치는 말초혈액 순환을 회복하기 위해서 4~6시간 동안 0.9% 생리식염수로 시행한다. 이후의 수액투여는 경구 수액을 포함하여 하루 유지량의 1.5~2배를 초과하지 않는 속도로 48시간 동안 일정하게 투여한다. 이를 통해 체액량을 정상화시키고 전해질 불균형을 교정한다.
인슐린 투여는 수액공급과 함께 산증의 치료에 효과적이다. 하지만 소변의 케톤과 혈당치를 알기 전에는 투여하지 않는다. 초기 수분보충으로 탈수가 교정되면 급속히 혈당이 떨어지므로 그 후에 인슐린 주기 시작한다. 속효성 인슐린(RI)을 0.1U/kg을 정맥으로 준 후 0.1U/kg/hr을 지속적으로 정맥으로 주사하여 30분 간격으로 혈당을 측정한다. 혈당이 300mg% 되면 지속적인 인슐린의 주입을 중단하고 5% D/W를 연결하여 저혈당증을 예방한다. 그 후에는 6시간 간격으로 RI 0.2~0.4U/kg를 피하주사하면서 혈당에 따라 조절한다.
중탄산염(bicarbonate) 투여는 산증을 교정하기 위해 동맥혈의 pH가 7.0 이하인 경우와 심한 고칼륨혈증(hyperkalemia), 심부정맥(cardiac instability)이 있을 때 필요하다. 이를 통해 산성도를 정상화시킨다.탈수 및 전해질 교정, 인슐린 투여, 중탄산염 투여가 당뇨병성 케토산증의 주요 치료 방법이다. 첫째, 수액 요법을 통해 체액량을 정상화하고 전해질 불균형을 교정한다. 둘째, 인슐린 투여로 혈당을 정상화하고 케톤산증을 개선한다. 셋째, 심한 대사성 산증이 있을 때 중탄산염을 투여하여 산-염기 균형을 회복시킨다. 이러한 집중적인 치료를 통해 생명을 위협하는 당뇨병성 케토산증을 효과적으로 관리할 수 있다.
1.2.6. 간호
간호
기관지 분비물 축적과 관련된 비효율적 기도청결에 대한 간호로는 심호흡과 기침을 시행하여 가래 배출을 도우며, 구강, 비강인두흡인을 실시하여 분비물을 제거한다. 또한 처방된 기관지 확장제나 거담제를 투여한다. 호흡양상을 지속적으로 관찰하고 흉부물리요법을 실시하여 기도 분비물 배출을 돕는다.
가스교환장애에 대해서는 필요시 산소를 공급하고, 동맥혈 가스분석을 통해 폐의 가스교환을 모니터링한다. 지속적으로 맥박산소계측기를 장착하여 혈액 내 산소 변화를 관찰한다. 호흡 억제 증상 발현 시 진정제 투여를 중단한다.
환자의 피부 통합성 장애 위험성에 대해서는 피부를 주기적으로 사정하고 건조하고 청결하게 유지한다. 기저귀 사용 시 젖은 경우 신속히 교환한다. 2시간마다 체위변경을 실시하여 압력 감소와 혈액순환 개선을 도모한다.
또한 보호자에게 환자 상태와 치료에 대해 교육하여 환자 간호에 참여할 수 있도록 한다. 보호자가 환자를 지속적으로 관찰하고 이상 증상 발견 시 신속히 알릴 수 있도록 한다.
1.2.7. 합병증
급성 당뇨병성 케토산증의 합병증은 다음과 같다.
첫째, 탈수이다. 당뇨병성 케토산증은 삼투성 이뇨로 인해 전해질의 고갈과 함께 발생한다. 이로 인해 심각한 탈수가 생길 수 있다. 24~48시간 동안 수분과 전해질 공급으로 서서히 교정을 시도해야 한다.
둘째, 뇌부종이다. 탈수로 인해 수분과 전해질 공급으로 빨리 교정을 시도했을 때 발생할 수 있다. 24~48시간 동안 서서히 교정해주며 0.9% 생리식염수로 수액요법을 시작한다.
셋째, 심부정맥이다. 산증을 교정하고 수액과 인슐린을 공급하고 나서 급속히 세포 내로 칼륨이 유입되어 혈중 칼륨이 심하게 고갈되었을 때 발생한다. 25mg/hr 이상 배뇨량이 증가하여 신기능이 회복되고 인슐린을 주고 나서 즉시 포타슘을 준다.
이와 같은 합병증을 예방하기 위해서는 탈수에 의한 전해질 불균형, 뇌부종, 심부정맥 등의 증상을 관찰하고 신속히 교정하는 것이 중요하다.
1.3. 검사결과
1.3.1. 응급혈액가스검사(ABGA)
대상자의 응급혈액가스검사 결과를 살펴보면 다음과 같다. 입원 시에는 호흡성 산증이 있었으나 재입원 시에는 호흡성 알칼리증을 보였다"
pH 수치는 입원 시 7.425mmHg로 정상범위(7.350-7.450mmHg)였으나, 재입원 시 7.493mmHg로 상승되어 호흡성 알칼리증을 ...
