본문내용
1. 건강보험 제도의 개요
1.1. 건강보험의 목적
건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하는 것을 목적으로 한다.
질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는데, 건강보험제도는 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.
즉, 건강보험제도는 국민의 건강과 소득을 보장하고 사회연대성 증진 및 사회통합을 도모하는 것을 목적으로 한다."
1.2. 건강보험제도의 의의
건강보험제도의 의의는 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.""
1.3. 건강보험 가입자 구분
건강보험 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분된다. 직장가입자는 사업장에 고용된 근로자와 그 피부양자를 말하며, 지역가입자는 직장가입자와 의료급여수급권자를 제외한 국민을 말한다.
직장가입자는 사업장의 사용자가 보험료를 납부하며, 지역가입자는 본인이 보험료를 납부한다. 직장가입자의 보험료는 근로자의 보수와 사용자의 부담률을 기준으로 산정되며, 지역가입자의 보험료는 보험료 부과점수와 보험료율을 기준으로 산정된다.
의료급여수급권자는 생활이 어려운 저소득 국민에게 국가가 의료비를 지원하는 의료급여제도의 수급권자를 말한다. 의료급여수급권자는 건강보험 가입자에서 제외된다.
건강보험 가입자를 직장가입자, 지역가입자, 의료급여수급권자로 구분하는 이유는 가입자 간 경제적 능력 차이에 따라 국민 간 보험료 부담의 형평성을 제고하고, 의료급여수급권자에게 의료서비스를 보장하기 위해서이다.""
2. 요양급여 및 본인부담금
2.1. 요양급여 비용의 구성
요양급여 비용의 구성은 본인부담금과 공단부담금으로 이루어져 있다. 요양급여 총액은 본인부담금과 공단부담금을 합한 금액이다. 본인부담금은 환자가 지불하는 금액으로, 건강보험 가입자의 경우 입원 20%, 외래 30~60%의 비율로 부담한다. 의료급여 수급권자의 경우에는 입원 10%, 외래 5%의 낮은 비율로 본인부담금을 지불한다. 공단부담금은 건강보험공단이 지불하는 부분으로 심평원에 청구한 금액을 의미한다. 따라서 요양급여 비용의 구성은 환자가 부담하는 본인부담금과 보험자인 건강보험공단이 부담하는 공단부담금의 합으로 이루어져 있다.""
2.2. 본인부담금 제도
본인부담금 제도는 건강보험 가입자 및 의료급여 수급자가 의료기관 이용 시 지불하는 비용을 의미한다. 건강보험 가입자의 경우 요양급여 비용 중 일부를 본인이 부담하는데, 이를 건강보험 본인부담금이라고 한다. 의료급여 수급자의 경우에도 본인부담금이 있는데, 이를 의료급여 본인부담금이라고 한다.
건강보험 본인부담금 제도는 환자의 진료 선택과 의료기관의 진료 형태에 영향을 미치며, 수가 정책에서 매우 중요한 역할을 한다. 입원의 경우 본인부담률이 20%이며, 외래의 경우 30~60%로 다양하다. 산정특례자의 경우 0~10%의 본인부담률이 적용된다. 또한 식대의 경우 식대 총액의 50%를 본인이 부담한다. CT, MRI, PET 등 고가 장비 이용 시에는 외래 본인부담률이 적용된다.
차상위 계층을 대상으로 한 본인부담금 경감 제도도 운영되고 있다. 차상위 계층은 중위소득 50% 이하의 소득기준을 충족하는 저소득층으로, 건강보험과 유사한 본인부담 경감 혜택을 받을 수 있다. 차상위 1종의 경우 입원 및 외래 본인부담금이 면제되며, 식대 본인부담금도 기본식대의 20%만 부담하면 된다. 차상위 2종의 경우 장애인, 만성질환자, 18세 미만 등에 대해 입원·외래 본인부담률이 완화된다.
이 외에도 본인부담금 상한제, 산정특례제도 등이 운영되고 있다. 본인부담금 상한제는 연간 본인부담금이 일정 금액을 초과하는 경우 초과분을 건강보험공단에서 지원하는 제도이다. 산정특례제도는 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 등에 대해 본인부담금을 경감해주는 제도이다.
이처럼 본인부담금 제도는 국민의 의료이용 행태와 의료기관의 진료 형태에 큰 영향을 미치는 중요한 정책수단이다. 최근에는 저소득층, 취약계층에 대한 본인부담금 경감 정책이 강화되고 있는데, 이는 국민의 건강보장성 강화와 의료 형평성 제고를 위한 노력으로 볼 수 있다.
3. 건강보험 관련 기관
3.1. 보건복지부
보건복지부는 건강보험 제도의 주요 정책을 수립하는 중요한 기관이다. 보건복지부는 건강보험 요양급여의 범위, 보험료율, 보험료 부과기준 등을 결정하며, 국민건강보험공단의 예산 및 규정을 승인한다. 또한 건강보험 정책의 핵심사항은 모두 건강보험정책심의위원회(건정심)의 의결을 거치도록 되어 있어, 보건복지부가 건강보험제도를 총괄 관리하는 역할을 한다고 볼 수 있다.
구체적으로 보건복지부는 건강보험 보험료율 및 보험료 부과기준을 결정하고, 요양급여의 범위, 상대가치 등을 결정한다. 또한 국민건강보험공단의 예산 및 규정을 승인하여 공단의 업무를 관리감독한다. 이처럼 보건복지부는 건강보험제도의 주요 정책을 총괄하는 핵심기관이라고 볼 수 있다.
한편 보건복지부는 건강보험제도 이외에도 의료급여제도, 국민기초생활보장제도 등 다양한 사회보장제도를 총괄하는 역할을 한다. 특히 의료급여제도는 건강보험제도와 함께 국민의료보장을 위한 중요한 수단이 되고 있으며, 보건복지부가 의료급여 정책을 수립하고 관리하는 주요 역할을 담당하고 있다.
종합하면, 보건복지부는 건강보험제도와 의료급여제도 등 국민의 건강과 삶의 질 향상을 위한 핵심적인 사회보장제도를 총괄 관리하는 중요한 정부부처라고 할 수 있다.
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