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1. 투약 오류의 정의와 유형
1.1. 투약 오류의 정의
투약 오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약 오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다.
1.2. 투약 오류가 발생할 수 있는 상황
투약 오류가 발생할 수 있는 상황은 다음과 같다.
환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우, 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경우, 약사가 처방전이나 약물 용기를 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우, 간병인이 약물 용기의 라벨을 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우, 간병인이 다른 환자에게 약물을 제공한 경우, 약사 또는 환자가 약물을 잘못 보관하여 약물의 효능이 약해진 경우, 환자가 유통기한이 지난 약물을 사용한 경우이다.
1.3. 투약 오류의 유형
투약 오류의 유형에는 다음과 같은 것들이 있다.
첫째, 투약의 불이행이다. 이는 투약 자체를 하지 않은 경우를 말한다.
둘째, 부적절한 용량 투여이다. 이는 처방보다 약물을 적게 또는 많이 투여한 경우를 말한다.
셋째, 다른 제형의 약물 투여이다. 이는 처방과 다른 형태의 약물로 투여한 경우를 말한다.
넷째, 처방 이외의 약물 투여이다. 이는 의사의 처방이 없는 약물을 투여한 경우를 말한다.
다섯째, 투약 시간 오류이다. 이는 계획된 투약 시간에 맞추어 투약하지 않은 경우를 말한다.
여섯째, 투약 경로 오류이다. 이는 약물의 형태는 맞지만 다른 경로로 투약한 경우를 말한다.
일곱째, 주입속도의 오류이다. 이는 정맥 또는 장관으로 수액을 주입할 때 주입 속도를 잘 못 맞춘 경우를 말한다.
이처럼 투약 오류의 유형은 다양하며, 이로 인해 환자에게 심각한 위험을 초래할 수 있다.
2. 투약 오류 사례 분석
2.1. 주사제 투약 오류로 인한 화상 발생 사례
신청인(남, 30대)은 전흉부에 있던 켈로이드성 반흔 개선을 위해 피신청인 의원에서 1차로 혈관레이저 치료 및 플라센텍스 피내주사 치료 후 2차 치료를 받는 과정에서 간호조무사가 수산화칼륨(KOH) 주사액을 플라센텍스 주사제로 오인하고 의사에게 전달하였고, 피신청인은 전달받은 수산화칼륨을 신청인의 반흔 부위에 직접 주입하여 신청인이 화상을 입게 되었다"
신청인은 신청외 대학병원에 방문하여 화학물질에 의한 화상과 연부조직 결손으로 재건술과 트리암시놀론 주사를 수차례 맞고 흉터가 60~70% 호전되었으나 전흉부 반흔(4x4, 2x2, 2x2㎝), 상복부 반흔(3x2㎝)이 잔존하여 향후 흉터반흔제거술 및 Z-성형술, 트리암시놀론 주사(4회/1달×5) 등이 필요한 상태이며, 치료 시 상태 호전은 기대되나 완치는 불가능하다는 소견을 받았다.
신청인은 악화된 피부증상으로 인한 정신적 충격, 불면, 불안, 울화와 뒤따르는 우울감으로 정신과 치료를 받은 사실이 있다"
2.2. 항암제 투약 오류로 인한 환자 사망 사례
항암제 투약 오류로 인한 환자 사망 사례를 보면, 인천 한 종합병원에서 40대 여성 암환자가 입원치료 중 사망하자 유족들이 항암제를 잘못 투여해 발생한 의료사고라며 의료진을 고소한 사건이다."
담당 의사가 정맥에 놔야 하는 항암제 '빈크리스틴'을 척수에 잘못 주입하는 바람에 환자가 숨졌다는 것이다. 국립과학수사연구원 부검 결과 사인은 빈크리스틴 투약이 원인이 될 수 있는 저산소성 뇌 손상 등이었다.
검찰은 간호사의 간호사 카트에서 마취...
