본문내용
1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할, 비전
1.1. 건강보험 제도의 의의
건강보험 제도의 의의는 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.
1.2. 요양급여 본인부담금
요양급여 본인부담금이란 건강보험 가입자 및 피부양자가 의료기관을 이용할 때 의료기관에 지불하는 비용을 의미한다. 요양급여 총액은 본인부담금과 공단부담금의 합으로 계산된다. 즉, 요양급여 총액=본인부담금+공단부담금이다.
건강보험 제도 하에서 입원진료 시 본인부담금은 요양급여 총액의 20%를 부담하며, 외래진료 시에는 진료비 총액의 30~60% 수준을 본인이 부담한다. 또한 선별급여 항목, 상급종합병원 비급여 항목 등의 경우 본인부담률이 더 높게 설정되어 있다. 이는 국민들의 의료 접근성을 높이고 과도한 의료비 지출을 방지하기 위한 제도적 장치이다.
특히 중증질환자, 임신부, 영유아 등 취약계층에 대해서는 본인부담금을 경감하거나 면제하는 등 다양한 보장 정책을 시행하고 있다. 이를 통해 경제적 사유로 인한 의료 사각지대를 해소하고자 한다.
앞으로도 건강보험 보장성 강화를 통해 국민들이 필요한 의료서비스를 적정한 비용으로 이용할 수 있도록 지속적으로 제도를 개선해 나가야 할 것이다.
1.3. 보험심사청구자의 주요 업무
보험심사청구자의 주요 업무는 진료비 심사청구, 심사기준관리 및 교육, 외부기관 협조(공단, 심평원), 수가관리, 민원처리 등이다.
구체적으로 살펴보면, 보험심사청구자는 의료기관에서 제공한 의료서비스에 대한 요양급여비용을 심사하고 청구하는 업무를 수행한다. 이를 위해 건강보험심사평가원에서 제시하는 심사기준을 관리하고 교육하며, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관과 협조하여 업무를 수행한다. 또한 요양기관에서 발생하는 의료수가(치료재료, 행위수가, 약제 등)를 관리하고, 관련 외부기관 신고업무를 총괄한다. 아울러 환자에게 제공되는 의료서비스의 적정성을 확인하고, 건강보험심사평가원의 지표와 자료를 모니터링하며 질 향상을 위한 활동을 수행한다. 이 밖에도 각종 위원회 활동에 참여하여 지원 활동을 하고, 변화하는 의료제도와 정책에 대해 경영진과 관련 부서에 정보를 제공하는 등 다양한 역할을 담당하고 있다.
1.4. 보건복지부의 기능
보건복지부의 주요 기능은 다음과 같다.
보건복지부는 건강보험제도 운영의 핵심적인 역할을 담당하고 있다. 보건복지부는 보험료율 및 보험료 부과기준을 결정하며, 요양급여의 범위, 내용, 비용 등을 결정한다. 또한 건강보험 공단의 예산 및 규정을 승인하고 건강보험 정책에 관한 주요사항을 심의, 의결하는 건강보험정책심의위원회를 관장한다. 이를 통해 보건복지부는 보험급여의 기준과 수준, 재정운영 등 건강보험제도 전반에 걸쳐 핵심적인 역할을 수행하고 있다.
이처럼 보건복지부는 국민건강보험제도의 핵심 정책을 결정하고 관리하는 데 있어 중추적인 역할을 하고 있다. 이를 통해 국민의 질병과 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활 등을 종합적으로 지원함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 기여하고 있다.
1.5. 국민건강보험공단의 기능
국민건강보험공단의 기능은 다음과 같다.
보험급여의 관리를 통해 국민의 건강을 향상시키고 사회보장을 증진하는 것이다. 구체적으로 보험급여의 관리, 노인장기요양보험 관리, 급여사후관리, 보험료부과 및 징수, 자격관리, 보험급여 비용의 지급 등의 기능을 수행한다.""
1.6. 보험심사평가원의 기능
보험심사평가원의 기능은 다음과 같다.
요양급여비용의 심사는 국민건강보험법에 법적인 근거를 두고 있다. 보험심사평가원은 요양급여비용의 심사를 통해 의료기관에서 제공한 진료서비스가 관련 법령에서 정한 기준에 따라 정확하게 청구되었는지를 확인한다. 구체적인 기능으로는 요양급여 비용의 심사, 심사평가 기준의 개발, 현지조사, 조사연구 및 위탁업무 수행, 지표연동 자율개선제, 요양급여 적정성 평가 등이 있다.
보험심사평가원은 요양급여 비용의 심사를 통해 의료기관의 부당청구를 사전에 차단하고, 적정한 진료비용을 지급할 수 있도록 한다. 또한 심사평가 기준을 지속적으로 개발하고 관리하여 의료의 질적 수준을 높이는데 기여하고 있다. 현지조사를 통해 부당청구 사례를 적발하고 조치를 취하며, 위탁 업무 수행으로 국민건강보험 제도 운영을 지원한다. 지표연동 자율개선제와 요양급여 적정성 평가를 통해 의료기관의 자율적인 질 향상 노력을 유도하고 있다.
이처럼 보험심사평가원은 국민건강보험제도의 효율적 운영과 의료서비스의 질적 향상을 위해 다양한 기능을 수행하고 있다고 볼 수 있다.
1.7. 건강보험정책심의위원회
건강보험정책심의위원회는 건강보험의 주요 정책을 심의하고 의결하는 보건복지부 장관의 자문 및 의결기구이다. 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여 비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료 부과 점수당 금액 등 건강보험 정책에 관한 주요사항을 심의하고 의결하는 역할을 수행한다. 건강보험의 주요 결정은 모두 건강보험정책심의위원회의 의결을 거치도록 건강보험법에 명시되어 있다. 이를 통해 국민건강보험제도의 주요 정책 결정에 대한 사회적 합의를 도출하고자 하는 것이다.
2. 진료비 지불제도의 유형 및 기타 지불제도
2.1. 수가
수가는 환자의 치료를 하고 받는 보험에서 정한 공정 진료비를 의미한다. 즉, 의료기관이 환자에게 제공한 의료서비스 대가로 보험자로부터 지급받는 진료비 기준이다. 수가는 의료기관이 국민건강보험제도에 따라 제공한 요양급여에 대해 그 비용을 청구하고 보험자가 이를 지급하는 기준이 된다.
수가 구성은 상대가치점수와 환산지수로 이루어진다. 상대가치점수는 의사의 업무량, 진료비용, 의료사고비용 등을 고려하여 산정된다. 이 상대가치점수에 정부가 고시하는 환산지수(임금상승률, 물가상승률 등을 반영)를 곱하여 최종 수가가 산정된다. 이렇게 산출된 수가는 의료기관이 보험자에게 청구할 수 있는 진료비 기준이 된다.
수가 제도의 장점은 환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공이 가능하고, 신의료기술 및 신약개발 등에 기여할 수 있으며, 의료의 다양성이 반영될 수 있어 의사 및 의료기관의 제도 수용성이 높다는 점이다. 단점은 과잉진료, 과잉검사 등을 초래할 우려가 있고 국민의료비 증가, 수가구조의 복잡성으로 인한 청구오류 및 허위·부당청구의 우려가 있다.
이러한 수가제도의 한계를 극복하고자 도입된 것이 포괄수가제이다. 포괄수가제는 질병군별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도로, 경영과 진료의 효율화, 과잉진료 억제, 진료비 청구 간소화 등의 장점이 있다. 다만 서비스 제공 최소화로 인한 의료 질 저하, DRG 코드 조작 등의 우려도 있다.
이처럼 수가는 건강보험제도에서 의료기관이 제공한 의료서비스에 대한 대가 지불 기준으로, 상대가치점수와 환산지수로 구성되며 행위별 수가와 포괄수가 등 다양한 지불제도가 운영되고 있다.
2.2. 행위별수가의 장단점
행위별수가의 장점은 환자에게 충분한 양질의 의료서비스를 제공할 수 있고, 신의료 기술 및 신약 개발 등에 기여할 수 있으며, 의료의 다양성이 반영될 수 있어 의사, 의료기관 제도의 수용성이 높다는 것이다. 그러나 단점으로는 과잉 진료, 과잉 검사 등을 초래할 우려가 있고, 국민의료비 증가 우려, 수가 구조의 복잡성으로 청구 오류, 허위, 부당 청구 우려가 있다.
2.3. 포괄수가
포괄수가는 한 가지 치료행위가 기준이 아니고 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 질병군(환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도이다. 대표적인 포괄수가 대상은 백내장 수술, 편도 및 아데노이드 수술, 항문수술, 탈장수술, 맹장수술, 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기 수술 등이다.
포괄수가의 장점은 경영과 진료의 효율화, 과잉진료와 의료서비스 오남용 억제, 의료인과 심사기구, 보험자 간의 마찰감소, 진료비 청구 방법의 간소화, 진료비 계산의 투명성 제고 등이다. 반면에 단점으로는 서비스 제공 최소화로 인한 의료 질적 수준의 저하와 환자와의 마찰 우려, DRG 코드 조작으로 인한 의료기관의 허위 부당청구 우려, 의료의 다양성 반영이 되지 않아 의료기관의 불만이 크고 수용성이 낮다는 점이 있다.
즉, 포괄수가제는 치료방법과 관계없이 질병군별로 정해진 일정 금액을 지급하는 제도로, 의료기관의 경영 효율화와 진료 관리가 용이하나 환자의 개별 특성과 치료 과정의 다양성이 간과될 수 있다는 한계가 있다고 볼 수 있다."
2.4. 인두제
인두제는 의사가 맡고 있는 환자수, 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정지역의 주민수에 일정금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급하는 방식이다. 인두제는 의사들의 소득이 환자수에 비례하여 지급되므로 환자중심의 의료서비스를 제공하도록 유도하고, 진료비용이 고정되어 있어 과잉진료를 억제할 수 있다는 장점이 있다. 하지만 의료서비스의 질적 저하, 의사-환자 간 정보 비대칭 등의 문제가 발생할 수 있다는 단점도 있다. 전반적으로 인두제는 의료서비스의 양과 질을 균형있게 유지하는데 기여하는 지불제도라고 볼 수 있다.
2.5. 봉급제
봉급제는 의료인 각자의 근무경력, 기술수준, 근무하는 의료기관의 종별 및 직책에 따라 미리 보수 수준을 결정하고 서비스의 양이나 환자수에 관계없이 월 1회 또는 일정기간에 한번씩 급여를 지급하는 방식이다. 봉급제의 경우 의료의 양이나 질에 관계없이 사전에 정해진 보수를 지급하므로 의사나 의료기관이 서비스의 양을 늘리거나 환자를 유인할 동기가 없다는 장점이 있다. 다만 의료의 다양성이 반영되지 않고 의료기관의 수용성이 낮다는 단점이 있다.
2.6. 총액계약제
총액계약제란 보험자측과 의사단체 간의 협의 후 사전에 결정된 진료비 총액을 지급하는 방식이다. 이는 의료 공급자와 보험자가 협력하여 진료비 총액을 사전에 합의하고 이를 초과하지 않도록 관리하는 제도이다.
총액계약제의 장점은 다음과 같다. 첫째, 보험자와 의료 공급자 간 협력으로 진료비 증가를 억제할 수 있다. 둘째, 의료서비스 공급자가 자신의 이익을 고려하여 적정 진료를 하게 된다. 셋째, 환자 입장에서도 의료이용이 적정 수준으로 이루어져 불필요한 의료이용을 방지할 수 있다. 넷째, 보험재정의 안정화에 기여할 수 있다.
그러나 단점으로는 첫...
