소개글
"요양심사전문가"에 대한 내용입니다.
목차
1. 건강보험심사평가원의 사업, 조직 및 설치된 위원회
1.1. 건강보험심사평가원의 설립 배경 및 목적
1.2. 건강보험심사평가원의 주요 기능
1.2.1. 요양급여비용 심사
1.2.2. 요양급여의 적정성 평가
1.2.3. 심사 및 평가 기준 개발
1.3. 건강보험심사평가원의 조직 구조
1.3.1. 본원 및 지원 기관
1.3.2. 주요 실무부서
1.4. 건강보험심사평가원 내 위원회 운영
1.4.1. 평가위원회
1.4.2. 약제급여평가위원회
1.4.3. 중증질환심의위원회
1.5. 건강보험심사평가원의 문제점 및 개선 방향
2. 노인 장기요양보험제도의 문제점과 개선방향
2.1. 노인 장기요양보험제도 개요
2.2. 노인 장기요양보험제도의 문제점
2.2.1. 수급권의 공정성 문제
2.2.2. 요양보호사의 자질 문제
2.3. 노인 장기요양보험제도 개선 방안
2.3.1. 등급판정의 공정성 제고
2.3.2. 요양보호사 전문성 강화
3. 참고 문헌
본문내용
1. 건강보험심사평가원의 사업, 조직 및 설치된 위원회
1.1. 건강보험심사평가원의 설립 배경 및 목적
건강보험심사평가원은 2000년 7월 1일 국민건강보험법에 따라 설립된 공공법인이다. 건강보험심사평가원의 설립 배경 및 목적은 다음과 같다.
국민건강보험제도가 1977년 일부 대규모 사업장을 대상으로 시작된 이후 1989년 전국민 의료보험제도로 확대되면서, 국민 모두가 의료서비스를 받을 수 있게 되었다. 이로 인해 의료이용량이 지속적으로 증가하게 되었다. 그러나 의료이용자들의 필요 이상의 과도한 의료이용이 나타남에 따라 보험재정에 대한 정부의 통제와 관리 필요성이 대두되었다.
이에 따라 건강보험심사평가원은 요양기관이 청구한 요양급여비용이 적정하게 청구되었는지 심사하고, 요양급여의 적정성을 평가하는 기관으로 설립되었다. 건강보험심사평가원의 목적은 국민의 보험료로 조성된 재정이 합리적으로 사용될 수 있도록 하여 대한민국의 의료 에코시스템의 균형을 잡아주는 것이다. 또한 국민들의 의료 선택에 필요한 요양기관 정보를 제공하고, 과다 납부된 진료비를 환불받을 수 있도록 하는 등 국민의 의료보장 권리를 보호하는 기능을 수행한다.
1.2. 건강보험심사평가원의 주요 기능
1.2.1. 요양급여비용 심사
건강보험심사평가원은 의료기관이 청구한 요양급여비용을 심사하여 그 적정성을 판단하는 업무를 수행한다. 요양급여비용 심사는 "보건의료서비스 제공에 대한 대가를 일정 기준과 원칙에 의하여 심의·결정"하는 것을 의미한다.
의료기관은 환자를 진료하고 진료비 중 일부를 환자로부터 수령하며, 나머지 금액을 건강보험심사평가원에 청구한다. 건강보험심사평가원은 청구된 진료비가 국민건강보험법 등에서 정한 기준과 원칙에 따라 적합하게 청구되었는지를 확인하고 심사한다. 이를 통해 국민의 보험료로 조성된 사회적 공동비용이 합리적으로 사용될 수 있도록 하여 의료 에코시스템의 균형을 유지하는 기능을 수행한다.
요양급여비용 심사는 다음과 같은 절차로 이루어진다. 첫째, 심사 간호사가 진료 경향 분석, 수가·약가 등 일반 사항 및 심사 기준 범위 내에서 1차 심사를 수행한다. 둘째, 전문의학적 판단이 필요한 건은 해당 전문 과목 심사위원에게 의뢰되어 2차 심사를 받게 된다. 셋째, 고도의 의학적 판단이나 심사 기준 설정이 필요한 경우 전문평가위원회에서 3차 심사를 실시한다.
이러한 심사 과정을 통해 건강보험심사평가원은 의료기관의 적정한 비용 청구 질서를 확립하여 보험 재정의 누수와 국민의 과도한 진료비 부담을 방지하고자 한다. 또한 요양급여의 내용과 질적 적정성을 평가함으로써 국민을 경제적·의학적 측면에서 종합적으로 보호하는 역할을 수행한다.
1.2.2. 요양급여의 적정성 평가
요양급여의 적정성 평가는 건강보험 서비스를 받는 환자에게 실시한 진찰, 시술, 투약, 검사 등이 의학적으로 타당했는지, 비용효과 측면에서 효율성이 있었는지 등을 평가하는 것이다. 건강보험심사평가원에서는 2001년부터 요양급여의 적정성평가를 시작하였으며, 현재 수술의 예방적 항생제, 급성심근경색증(AMI), 뇌졸중, 감기 항생제, 주사제 등 17개 항목으로 확대되어 76개의 평가지표를 개발, 시행하고 있다. 이를 통해 국민에게 제공되는 의료서비스에서 부적절한 진료를 최소화하고, 진료 행태를 개선하는 기능을 수행하고 있다. 즉, 요양급여의 적정성 평가는 의약/학적 면과 비용효과적인 면에서 진료가 적절하게 이루어졌는지를 평가하여 의료기관에 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스의 질을 향상시킬 수 있도록 돕는 것이다.
1.2.3. 심사 및 평가 기준 개발
건강보험심사평가원은 요양급여 비용 심사 및 요양급여의 적정성 평가 업무를 수행하기 위해 설립된 기관으로, 심사 및 평가 기준 개발이 주요 기능 중 하나이다.
심사 및 평가 기준 개발 업무는 건강보험 요양급여에 대한 기준을 마련하여 의학적으로 적절하고 경제적으로 효율적인 의료서비스를 제공하도록 하는 것이다. 구체적으로 요양급여 행위, 치료재료, 약제 ...
참고 자료
공용, 2020, 국민건강, 국민건강보험 급여형태별 내용 및 현황
김근주. (2016). 건강보험료 보수외 소득 부과의절차적 정당성. 노동법학
김미화, 「의료보험 통합에 따른 관리 향상방안에 관한 연구」, 원광대학교 대학원 석사학위 논문, 2000.
남기철(2004). 건강가정기본법에 나타난 가족복지서비스 전달체계. 한국사회복지협의회, 제 161호,
박정식, 2019, 헬스코리아. 11월부터 지역가입자 건보료 조정 … 세대 당 6579원
라영재. 공공기관의 사회적 책임과 공정사회. 재정포럼. 2012;8-28.
윤영채, 2020, 메디게이트, 대규모 조직개편 공단, 보장성 확대 등 국정과제 원활히 수행하겠다
건강보험심사평가원. (2018a). 2017년 손에 잡히는 의료 심사평가 길잡이. 원주: 건강보험심사평가원
건강보험론, 한국방송대 출판문화원, 1917. 3-5
건강보험론, 한국방송대 출판문화원, 2018.
국민건강보험공단 홈페이지
건강보험심사평가원 홈페이지
국가법령정보센터 관련 법령 및 내부 규정 등
노인장기요양보험제도의 개선방안에 관한 연구/박갑출/한양대학교 이노베이션대학원/2012
노인장기요양보험 제도의 문제점과 개선방향/서보경/중앙대학교 행정대학원/2010
