본문내용
1. 서론
1.1. 지주막하출혈의 정의
사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되며, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다. 따라서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데, 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 한다.
1.2. 지주막하출혈의 원인
지주막하출혈의 원인은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있다. 자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 된다. 뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으나, 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있고, 뇌동맥류가 흔히 발생하는 위치는 전교통 동맥, 후교통 동맥, 중대뇌 동맥 분지 부위이며, 그 외에도 다양한 위치에 이런 뇌동맥류가 발생하게 된다. 반면에 외상성 출혈은 교통사고, 낙상 등 외상에 의해 지주막공간에 출혈이 생기는 것을 말한다.""
1.3. 지주막하출혈의 병태생리
지주막하출혈의 병태생리는 다음과 같다.
뇌동맥류의 파열로 인한 지주막하출혈의 경우, 뇌동맥류는 돔 형태에 목이 달려있는 형상을 지니고 있다. 그 중 목 부분에는 동맥내막의 탄력적인 박막이 소실되어 있다. 혈관의 중막은 얇아져 있고 결체조직이 평활근 세포에 의해 대체되어 있는데, 파열은 주로 혈관벽이 얇아져 있는 돔 형태의 부위에서 일어나게 된다.
뇌동맥류의 파열로 생성된 혈액 부산물이 심각한 지연효과를 일으키게 되며, 가장 심각한 것은 혈관연축, 즉 뇌혈관 수축이 일어나는 것이다. 이 혈관 연축은 국소빈혈과 경색을 초래하며, 이것이 지주막하출혈 후 회복을 지연시키고 사망을 초래하는 주된 원인이 된다.
혈관연축의 대표적인 발생기전은 다음과 같다. 뇌동맥류의 파열로 인하여 혈액이 지주막하 공간으로 유출되면, 혈액 내 헤모글로빈에 의해 Reactive oxygen species(ROS)의 생성이 증가하게 된다. 이는 혈관수축 물질인 Endothelin-1, Prostaglandin H2, Thromboxan A2의 활성화를 초래하고 혈관확장물질인 Nitric oxide를 감소시켜 혈관수축이 일어나게 된다.""
1.4. 지주막하출혈의 증상
지주막하출혈의 증상은 매우 다양하지만, 가장 특징적인 증상은 갑작스러운 극심한 두통이다. 환자는 마치 머리를 망치로 찢어질 것 같은 듯한 극심한 두통을 호소하며, 구토와 함께 의식저하가 나타날 수 있다. 또한 안구의 운동신경 마비로 인한 안검하수(윗 눈꺼풀이 처짐)와 복시(물체가 이중으로 보임), 광선공포증, 경부 강직 등의 수막자극 증상이 관찰된다. 심한 경우 경련과 같은 발작으로 이어지기도 하며, 심한 의식저하 및 혼수상태에 빠질 수 있다. 전체 지주막하출혈 환자의 약 1/3은 출혈 직후 즉사하고, 나머지 1/3은 병원 이송 중 또는 병원에서 사망하므로, 지주막하출혈은 매우 위험한 질환이라고 할 수 있다."
1.5. 지주막하출혈의 진단
지주막하출혈의 진단은 다음과 같다.
첫째, 뇌 전산화 단층촬영(CT)은 지주막하출혈을 진단하는 가장 대표적인 방법이다. 대개 출혈 후 48시간이 지나지 않은 경우 95% 이상에서 진단이 가능하다. 뇌 전산화 단층촬영으로 지주막하출혈뿐만 아니라 뇌내혈종, 뇌경색 및 수두증 같은 합병증도 확인할 수 있다.
둘째, 요추 천자는 뇌 전산화 단층촬영으로 진단이 애매하거나, 강하게 의심이 되는데 출혈이 관찰되지 않는 경우에 시행하게 된다. 요추 천자를 통해 뇌척수액에서 출혈 여부를 관찰하여 진단할 수 있다.
셋째, 뇌혈관 조영술은 지주막하출혈이 진단된 후에 원인이 무엇인지를 파악하기 위해 시행하게 된다. 가장 많은 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 추가로 뇌혈관 조영술을 실시한다.
넷째, 전산화 단층 혈관 조영술 및 자기공명 혈관 조영술은 비침습적이면서 빠르고 간단하게 뇌혈관의 ...
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