본문내용
1. 대상자 정보
1.1. 신상정보
환아 김OO은 39개월 여아로 알려진 바에 따르면 2년전 치매 3등급 요양 판정을 받고 치매전담형 데이케어 센터에서 돌봄을 받고 있는 것으로 나타났다. 현재 만성 질환인 천식과 선천성 대뇌낭의증(Schizencephaly) 등의 병력을 가지고 있으며, 이로 인한 뇌성마비와 시각장애도 있는 것으로 확인된다. 병력상 출생 시 저체중아였고 미숙아로 출생하였으며, 선천성 대뇌낭의증과 관련된 피질형성이상과 측뇌실 확장, 뇌성마비 등의 증상이 있었던 것으로 나타났다. 예방접종의 경우 BCG 1회, B형 간염 3차, DPT 4차, 소아마비 3차, MMR 1회, 수두 1회 접종을 받은 것으로 확인된다. 과거력상 특별한 수술력은 없으며, 현재 치매전담 데이케어 센터에서 생활하고 있는 것으로 보인다.
1.2. 병력
환아는 선천성 뇌기형인 분열뇌증(Schizencephaly)으로 진단받았으며, 이에 따른 뇌성마비로 인해 운동장애와 시각장애를 앓고 있다. 분열뇌증은 태아 발달 중 대뇌 반구 형성 과정에서 발생하는 선천적 결함으로, 뇌실질이 완전히 분리되어 있는 상태를 말한다. 또한 환아는 천식 증상도 앓고 있어 이번 입원 당시에도 천식으로 인한 호흡곤란을 겪고 있다.
환아의 분열뇌증은 양측성이며 개방형(open lip type)으로 발현되었다. 이와 함께 양측 전두엽과 측두엽을 따라 피질 이형성(cortical dysplasia)이 동반되어 있다. 이로 인해 환아는 시력장애와 더불어 운동기능 저하를 보이고 있다. 선천성 결함으로 인한 뇌기능 손상이 심각하여 전반적인 발달지연을 보이고 있으며, 특히 운동 및 인지 발달이 지연된 것으로 확인되었다.
이러한 복합적인 의학적 문제로 인해 환아는 과거에도 여러 차례 입원 경력이 있다. 특히 원인불명의 고열 증상으로 인해 입원한 적이 있었던 것으로 나타났다. 또한 현재 다양한 약물을 투여하며 관리 중인데, 오르필, 사브릴, 리보트릴, 바클로펜 등의 신경계 약물과 기관지 확장제 및 스테로이드 흡입제 등을 처방받고 있다.
1.3. 가족력
가족력은 알 수 없는 상황이다. 보호자가 모르고 있어 가족력에 대한 정보가 없다"고 확인되었다.
1.4. 출생력 및 예방접종력
출생력 및 예방접종력은 다음과 같다.
환아는 자연분만으로 태어났으며, 재태기간이 36+2주로 미숙아였고 출생 시 체중은 2170g으로 저체중아였다. 출생 직후 Schizencephaly(선천성 대뇌낭의증), both, open lip type, Associated cortical dysplasia in the both frontal lobes and along the clefts of both temporal lobes, Dilatation of the lateral ventricle, 시각장애, 뇌성마비 등의 선천적 질환이 있었다는 것을 알 수 있다.
예방접종력을 살펴보면 BCG 1회, B형 간염 3차까지, DPT 추가 4차까지, 소아마비 3차까지, MMR 1회, 수두 1회 접종을 받은 것으로 확인된다.
1.5. 과거력 및 수술력
과거력 및 수술력은 다음과 같다.
대상자 김oo는 2년 전 치매 3등급 요양판정을 받아 치매전담형 데이케어 센터에서 돌봄을 받고 있다"고 나와 있다. 또한 4년 전 전립선 비대증 진단을 받은 것으로 확인된다. 그 밖에 다른 과거 병력이나 수술력은 언급되어 있지 않다.
2. 입원사유
2.1. 주호소 증상
환아는 어제부터 열이 나고 구토를 3번 했으며, 오늘 아침에는 몸이 처지고 호흡이 힘들어 보였다고 합니다. 어머니는 "어제부터 열이 나고 구토를 3번 했고, 오늘 오전에 아이가 처지고 호흡도 힘들어 보여서 왔어요." 라고 주호소 증상을 설명하였습니다. 이를 통해 환아는 발열, 구토, 기력저하, 호흡곤란의 주증상을 ...
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