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성인간호학) 담낭염 케이스 간호진단5개,과정3개 칭찬많이받고 A+받았습니다 평가A좋아요

CASE STUDY급성 담낭염, 담석증(Acute Cholecystitis, GB stone)실습 교과목성인간호학 실습담당교수○○○ 교수님임상실습현장지도자○○○ 수간호사선생님실습기관○○병원 GS실습기간반/ 학번이름목 차Ⅰ. 서론11. 대상자 선정 이유12. 질환에 대한 통계자료1Ⅱ. 본론2-221. 문헌고찰.............2-32. 간호력..............4-133. 간호과정.......14-19Ⅲ. 결론20Ⅳ. 참고문헌20Ⅰ.서론1. 대상자 선정이유○○병원 GS병동에서 실습을 진행하면서 가장 많이 볼 수 있었던 환자는 암환자였고 그 다음은 담낭염 환자였다. 어떤 환자를 대상으로 케이스 스터디를 진행할 지 고민하던 중 ER에서 입원환자가 병동으로 올라온다는 이야기를 들었고 입원 초기 v/s과 키, 몸무게를 측정하게 되었다. 처음에는 어떤 질병으로 입원한 환자인지 몰랐었는데 나중에 EMR로 환자정보를 살펴보니 급성 담낭염과 담석증으로 수술을 하기 위해 입원한 환자인 것을 알 수 있었다. 담낭염과 담성증이 있는 환자에게 적용하는 간호에 대해 공부하고 싶어서 대상자로 선정하게 되었다.2. 질병에 대한 통계자료출처 : 국민건강보험공단 2018년국민건강보험공단이 2014년부터 2018년 건강보험 빅데이터를 활용해 진료비 지급자료를 분석한 결과, 2014년 91,353명이었던 담석증 환자의 수는 2018년 135,938다. 수술을 하기 전 자정부터 금식(NPO)을 시킨다. IV route를 확보하여 정맥 주입을 할 수 있게 하고, 예방적으로 항생제를 투여한다.-Hartman수액 주입함-수술 전 교육 시행함-MNNPO시행함-IV route확보함질환명담석증 (GB stone)정의담석이란 담즙 내 구성 성분이 담낭이나 담관 내에서 응결 및 침착되어 형성된 결정성 구조물을 말한다. 담낭에서 생긴 담석이 담낭 경부, 담낭관 혹은 총담관으로 이동해, 염증이나 폐쇄를 일으켜 증상을 일으키는 것을 담석증이라고 한다.문헌조사사례대상자원인담즙의 주요 구성 성분인 담즙산과 인지질이 섞여있는 미포성 용액 내에 콜레스테롤 등의 지방질이나 무기염, 유기염 등이 비정상적으로 증가되어 과포화 상태가 되면서 침전되는 것이다. 비정상적으로 콜레스테롤 수치가 증가하는 경우에는 담즙 내의 콜레스테롤이 과포화 상태가 되므로 침전되어 담석이 형성되는 것이다.-1달 전 초음파 검사로담석이 있음을 확인하였고특별한 증상 없었음증상가장 특징적인 증상은 담도산통이다. 담도산통의 특징은 명치나 오른쪽 위쪽 배에 발생하는 지속적이고 심한 통증 또는 중압감이며, 우측 견갑하부나 어깨 쪽으로 통증이 퍼져 나갈 수 있다. 대개 통증은 갑자기 시작되고 보통 1~4시간 동안 지속되며, 서서히 또는 갑자기 소실된다. 구역, 구토가 흔히 동반되고, 발열이나 오한 등이 동반되는 경우에는 담석증의 합병증으로 담낭염이나 담관염 등의 발생 가능성을 염두에 두어야 한다. 또한 총담관 담석증 등의 합병증을 동반하는 경우 혈중 빌리루빈 수치가 상승하여 황달 증상이 나타날 수 있다.-담도산통 경험 하였음-내원 2일 전부터 간헐적으로 우상복부 통증 있었음-두통, 오심 동반한 통증 점점 심해지는 양상보임-담낭염 동반함-머피징후 확인함치료담석에 의해 증상이 발생한 경우에는 치료를 해야 하는데, 담도산통 등 담석에 의한 특징적인 증상이 있는 경우 복강경 담낭절제술과 같은 근본적인 치료를 시행하는 것이 좋다. 만약 환자가 수술적 치료를 원하지 않거나 수술에 의□ TPN □ PICC④ 배설배변 빈도 1 회/일양상 : ■ 정상 □ 변비 □ 설사 □ 실금경로 : ■ 직장 □ 기타 경로배뇨 빈도 6 회/ 일총량 cc/day양상 : ■ 정상 □ 빈뇨 □ 지연뇨 □ 긴박뇨 □ 요실금:경로 : ■ 자연배뇨 □ 간헐적도뇨 □ 유치도뇨 □ drainage: □ 방광루 □ 기타색 : ■ straw □ dilution □ dark yellow □ reddish □ brownish⑤ 피부사정피부색 : ■ 정상 □ 창백 □ 청색 □ 홍조 □ 착색□ 기타습도 : ■ 정상 □ 건조함 □ 축축함탄력성 : ■ 양호 □ 보통 □ 불량부종 : ■ 무 □ 유, 부위 정도 특성피부손상 : ■ 무 □ 유 : 손상부위크기 cm × cm손상종류 : □ 찰과상 □ 열상 □ 궤양 □ 발진 □ 기타욕창 : ■ 무 □ 유, 단계 : □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ,: 부위 크기 cm × cm⑥ 의사소통언어장애 : ■무 □ 유언어장애 종류 : □ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기언어장애 원인 , 가능한 의사소통 방식⑦ 감각기능특수 감각장애 : ■ 무 □ 시각 □ 청각 □ 미각 □ 후각 □ 평가 불가능표재성 감각 superficial sense :촉각 : ■ 정상 □ 과민 □ 저림 □ 감소 □ 무감각,이상 부위통각 : ■ 정상 □ 과민 □ 감소 □ 소실,이상 부위⑧ 반사기능표재성 반사 장애 :□ 바빈스키반사 □ 각막반사 □ 인두반사 □ 복부표재성반사심부건 반사 :■ 정상 □ 항진 □ 감소 □ 무반응,이상반응 부위안구와 동공반사 :안검하수 ■ 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측안감폐쇄 능력 손상 ■ 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측동공크기(우/좌) / , 모양(우/좌) /대광반사 : 직접(우/좌) / , 교감(우/좌) /EOM(CN Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ) : ■ 정상 □ 손상, 부위안구진탕 ■ 무 □ 유기타 : 회음반사 □ 무 ■ 유, 항문감각 □ 무 ■ 유neck stiffness □ 무 □ 유, Brudzinski's sign □ 양성 □음성Kernig's sign □ 양성 □ 음성, Hom 유지, 변경-활력징후 측정-IV remove-체위 유지, 변경4) 진단적 검사(혈액 및 소변, 심전도 등)(1) 일반혈액검사(CBC & ESR)검사명정상치검사치9/249/259/26WBC5-107.336.8▲11.4RBC4.5-5.55.044.454.73Hb14-1815.813.914.9Hct42-5245.24042.8PLT150-450313300325Neutrophil55-7563.1Lympho20-4423.7Monocyte2-8▲9.4ESR0-10▲16비정상 소견및 치료9/24 담낭염 소견으로 ESR, 호중구 수치 증가함9/26 수술 후 백혈구 수치 증가함(3) 소변검사(urinalysis & microscopy) 및 면역학적 검사(HBsAg/Ab) 등소변검사검사명정상치검사치S.G1.030-1.031.020PH5-87,0ProteinNegative25GlucoseNegative-KetoneNegative+50BlodNegative+++250Urobilinogen0.1-0.9-BilirubinNegative-NitrateNegative-coloryellowRBC0-450-99WBC0-41비정상 소견및 치료단백뇨,, 혈뇨5) 진단(치료)을 위한 수(시)술 및 검사수(시)술 및 검사명일자시행목적판독결과 및 임상적 의의Chest PA9/24응급실 내원 후진단 목적-normalAbdomen Erect supine9/24복부의 염증과 종양, 연부조직과 간, 신장, 비장, 위장 등의 장기 형태와 크기, 결석의 유무나 장내 가스 패턴 관찰에- 결과 판독중CT abdomen & pelvis9/24응급실 내원 후진단 목적- 결과 판독중6) 주요 약물요법약물명/용량상품명(화학명)투여경로( 회/일)투여목적(약리작용) - 환자의 증상과 연관하여 작성하세요.(특징, 작용, 부작용)Pethidine HCL 25mg수액 내 mix2회/1일1) 분류 : 합성마약2) 작용 : 통증의 완화, 진정, 진경3) 부작용 : 구역, 구토, 서맥, 빈맥, 변비Morphine sulfate 5mg수화 방법을 개별화하여 통증 인식의 개인차를 확인하고 더 효과적인 통증 조절을 제공한다.5. 대상자가 편안한 자세를 취하도록 도와준다.주기적으로 대상자의 체위를 변경하여 대상자를 편안하게 해줄 수 있다.6. 비약물적 치료 방법을 격려한다.통증에 대한 인식과 감각을 완화하는데 도움을 준다.수행1. 통증의 부위, 양상, 빈도, 지속 기간을 사정한다.날짜강도부위양상9/24NRS7복부둔한통증9/25NRS7복부쑤시는듯함9/26NRS3복부쑤시는 듯함날짜시간V/S9/2411A120/70-78-20-36.64P120/70-60-20-36.89/255A120/80-68-20-36.510A120/70-74-16-36.61P130/80-74-16-36.64P130/80-60-20-36.58P120/80-66-20-36.79/265A120/70-88-20-36.910A110/60-76-20-37.34P120/70-80-20-37.49/275A110/70-76-20-37.42.3.진통제를 요구하여 Pethidine 추가로 투여함4. PCA사용 방법에 대해서 교육한다.1) 주입펌프에 달린 버튼을 누르면 정해진 용량이 주입된다.2) 정해진 용량이 투여된 후 일정기간(보통 10~15분)버튼을 눌러도 진통제가 투여되지 않음을 설명한다.3) IV PCA의 부작용(오심, 구토, 소양증 등)에 대해 설명하고부작용이 있을 시 즉시 알릴 것을 설명한다.5. Supine position에서 semi-Folwer position으로 변경하였다.6. 대상자가 심호흡, 휴식을 취하고 있다.평가1. 대상자는 9/27일에 통증이 완전히 사라지고 불편감이 없다고 표현하였다.2. 대상자의 NRS 점수가 1일 이내에 3점 이하를 유지하였다.3. 대상자의 활력징후가 정상범위이다.→ 장기목표, 단기목표를 달성하였다.주증상(건강문제)불안간호사정주관적 자료“불안해요”“위험한 수술은 아닌거죠?”- 보호자객관적 자료9/24 응급실 방문 후 급성 담낭염 진단9/25 복강경하 담낭절제술 시행NRS 7점,간호진단# 2. 수술과 관련.

의/약학| 2020.06.23| 12페이지| 3,000원| 조회(516)

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