사례보고서1) 환자의 일반적 사항성별F연령72세 7개월가계도나와 있지 않음체중48kg키150cm직업주부결혼상태기혼입원 진단명[주]infective endocarditis(acute, subacute)/[부] mitral(valve) insufficiency주호소dyspnea입원경위dyspnea 발생하여 CV 외래 경유해서 ER 통해 입원함.과거력(진단받은 질환)없음.입원 전 복용 약물콩브럭정 1.25mg엔시드 이알서방정 650mg과거수술력없음.알레르기없음.영역내용상태진술전반조사체중증가, 감소, 외양, 자세 등체중 변화 없음.피부색깔, 탄력, 손발톱 상태정상.머리, 눈, 귀, 코, 목구멍모양, 대칭, 위치, 분비물, 통증, 기능 등정상.호흡기계호흡양상, 분비물, 폐호흡음 등dyspnea 호소.순환기계맥박 양상, 심음 등low BP, high HR, CRP elevation.위장관계모양, 장음, 타진음, 오심과 구토, 설사, 소화불량 등소화장애 : 무배변장애 : 무음식섭취: 좋음.신경계의식수준(GCS 등 이용), 현기증, 지남력, 감각, DTR 등의식상태 : Alert지남력 있음신경계 장애 : 무.근골격계통증, 방사통, 운동가능 범위 등shoulder pain 호소-> “원래 어깨 아파서 약 먹었는데 왼쪽이 너무 아파요.”통증 도구 : NRS 4점 호소 / 위치 : Lt. shoulder본인이 사정한 내용혈압이 정상범위보다 낮음.2) 신체사정3) 문헌고찰질환[infective endocarditis], 감염성 심내막염원인 및 병태생리문헌감염성 심내막염은 주로 세균에 의해 발생하는데, 포도알균이나 사슬알균이 주요 원인균이다. 기존에 특정한 선천성 심장질환을 가지고 있거나, 판막 질환을 앓고 있는 환자들이 비뇨기계 수술이나 치과 치료(특히 발치)를 받는 과정에서 혈액 내로 들어온 세균들이 혈액을 타고 흐르다가, 심장 내 구조물, 특히 판막에 정착하여 염증을 일으키게 된다. 심장판막 수술을 받은 적이 있는 환자들이나 면역계에 이상이 있는 사람은 감염에 대한 저항력이 약성되고 보통 고용량의 항생제를 최대 8주까지 정맥으로(정맥 내) 투여합니다. 항생제 요법은 거의 항상 병원에서 시작되지만 가정 간호사의 도움으로 집에서 끝낼 수 있습니다. 일부 유형의 감염자들은 정맥 치료 기간 후 경구로 복용하는 항생제로 전환할 수 있습니다.특히, 대치된 판막을 가지고 있는 경우 항생제만으로는 감염을 항상 치료하지는 못합니다. 한 가지 이유로는 대치된 판막을 지닌 사람에서 심내막염을 유발하는 박테리아가 항생제에 종종 저항력이 있기 때문입니다. 감염 방지를 위해서 심장판막 대치 수술에 앞서 항생제를 처방하지만, 감염을 유발한 해당 치료에서 살아남은 어떤 박테리아도 아마 저항력이 있습니다. 또 다른 이유로는 인간 조직에서보다는 인공의 이식한 물질에서의 감염을 치료하는 것이 일반적으로 더 어렵다는 것입니다.사례 대상자약물 : Gentamicin (Gentamycin sulfate) 외 여러 약물4) 진단검사임상병리 검사검사명검사일정상범위검사 결과임상적 의의↓미달 시↑초과 시CBC TEST11/144.8 ~ 10.8 (10 ^{ 3}/UL)WBC count6.9화학요법, 방사선 치료, 면역체계에 영향을 끼치는 질환 등감염, 염증, 종양, 일부 심한 감염, 심한 운동이나 스트레스 상황4.2 ~ 6.1 (10 ^{ 6}/UL)RBC count3.83출혈 혹은 빈혈, 생리나 임신 중인 상태설사, 탈수, 화상으로 인한 체액 소실 시 증가12 ~ 18 g/DLHgb11.0빈혈, 심한 출혈다혈구 혈증, 높은 고도, 만성 폐쇄성 질환37 ~ 52 %Hct33.0임신 시, 비타민 무기질 결핍, 출혈, 간경화, 암심한 구토, 설사, 고열에 의한 탈수증세 시임신 중 혹은 고지대에 사는 경우80 ~ 99fLMCV86철결핍빈혈, 지중해빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 납중독 등거대적혈모구빈혈(비타민 B12 결핍증, 엽산(folate) 결핍증), 골수형성 이상 증후증, 알코올성 간질환, 비장 기능의 감소, 재생불량빈혈 등27 ~ 32 pgMCH28.7철결핍빈혈, 만성질환에 의문헌으로 보면 서양인의 요추 전만각이 크고 동양인의 요추 전만각이작다. 평균 요추 전만각이 한국인은 49도(범위, 22-78도),2) 미국인은 60.9도(범위, 31-88도)로3) 보고되었다.단일 분절의 정상 각도도 알아야 한다. 제10흉추-제1요추 간인 흉요추부는 각 분절의 각도가 1-3도 정도로 거의 평행하고, 요추 원위부로 갈수록 전만각이 커져서 제4-5요추와 제5요추-제1천추의 분절각은 15-20도 정도가 된다. 제4-5요추와 제5요추-제1천추 두 분절각을 합하면 전체 요추 전만각의 약 2/3를 차지한다.4) 따라서 1-2 분절의 짧은 요추 유합술을 시행할 때도 제4-5요추-제1천추에서는 전만각을 정상 수치와 비슷하게 회복시켜야전체 요추 전만각을 유지하는 데 부족함이 없다. 요추 전만각이감소된 상태로 요추가 유합되면 의인성 편평배부 증후군(iatrogenic flatback syndrome)이 발생하고 더 진행하면 시상면 불균형이 초래된다.[conclusion]mild bulging disc of L2-L3 and L3-L4mild central disc herniation of L4-L5Degenerative change of L-Spinesold compression fracture of L4 bodyschmorl node of T12 bodyNo soft tissue abscess nor fluid collection.1. L2-L3와 L3-L4의 가벼운 팽윤 디스크2. L4-L5의 경미한 중심판 탈출증3. L-Spines의 퇴행성 변화4. L4 바디의 오래된 압박골절5. T12 본체의 schmorl node6. 연조직 농양이나 체액 축척이 없습니다.골반 입사각은 척추의 자세와 형태에 상관없이 변하지 않는 고정값이기 때문에 수술시 정상치를 산정하거나 각도를 결정할 때 기준값이 된다. (골반 입사각은 천추가 골반에 연결되어 기울어져 있는 정도,다시 말하면 천장 관절의 개구 각도(angle of opening)를 의미한다.) 시상면 불균형은 수술 후 작은 미세 출혈이 존재.-> 패혈성 색전증을 시사합니다.2. 좌측 전방 및 중간 머리뼈에 소량의 SDH가 있음.DWI(Diffusion weighted image)흰색흰색검은색ADC MAP검은색주변조직과 같은 색흰색임상병리 검사검사명검사일정상범위검사 결과임상적 의의↓미달 시↑초과 시CBC TEST11/284.8 ~ 10.8 (10 ^{ 3}/UL)WBC count5.0화학요법, 방사선 치료, 면역체계에 영향을 끼치는 질환 등감염, 염증, 종양, 일부 심한 감염, 심한 운동이나 스트레스 상황4.2 ~ 6.1 (10 ^{ 6}/UL)RBC count4.07출혈 혹은 빈혈, 생리나 임신 중인 상태설사, 탈수, 화상으로 인한 체액 소실 시 증가12 ~ 18 g/DLHgb11.8빈혈, 심한 출혈다혈구 혈증, 높은 고도, 만성 폐쇄성 질환37 ~ 52 %Hct35.4임신 시, 비타민 무기질 결핍, 출혈, 간경화, 암심한 구토, 설사, 고열에 의한 탈수증세 시임신 중 혹은 고지대에 사는 경우80 ~ 99fLMCV87철결핍빈혈, 지중해빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 납중독 등거대적혈모구빈혈(비타민 B12 결핍증, 엽산(folate) 결핍증), 골수형성 이상 증후증, 알코올성 간질환, 비장 기능의 감소, 재생불량빈혈 등27 ~ 32 pgMCH29철결핍빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 지중해빈혈 등구상적혈구증, 겸상적혈구빈혈 등33 ~ 37 g/dLMCHC33.3철결핍빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 지중해빈혈 등구상적혈구증, 겸상적혈구빈혈 등11.5 ~ 14.5 %RDW14.7임상적 의의 없음.철결핍빈혈, 골수형성이상증후군, 적혈구 분절, 한랭 응집소에 의한 적혈구 응집, 수혈 직후 등130 ~ 450 (10 ^{ 3}/UL)platelet count240약물 반응-간경화-자가면역질환- 패혈증악성종양 (폐암, 소화관의 악성종양, 유방암, 난소암, 림프종 등)- 류마티스 관절염, 염증성 장 질환. 철결핍성빈혈20 ~ 40 %Lymphocyte19.1심장질환, 악성종양, 부신 피질 호르몬 감염증(복막염 포함)- 그람음성균 감염증의 초기 치료신기능 장애, 어지러움, 운동실조, 청력 이상, 부종, 가려움, 발진N/S 100ml(bag)수분 및 전해질 결핍 시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍)주사제의 용해 희석제금기증고나트륨혈증 환자수분 과다상태 환자부종과 복수를 동반한 간경화 환자nebistol 1.25mg심부전 치료제느린 맥박, 현기증, 심부전의 악화, 기립성저혈압, 하지 부종spironolactone 25mg고혈압(본태성, 신성 등), 원발성 알도스테론증, 저칼륨혈증, 심성 부종(울혈성 심부전), 신성부종,간성부종다음 환자에는 투여 금기1) 무뇨 환자2) 급성 신부전, 중증의 신기능 장애 환자3) 중증의 간부전 환자4) 고칼륨혈증 환자5) 이 약에 과민증이 있는 환자6) 애디슨병 환자forxiga 10mg1. 혈당을 감소시키는 약 (혈당강하제)2. 만성 심부전3. 만성 신장병저혈당, 혈중 크레아티닌 상승, 요로감염, 생식기 감염 (외음부 질염, 귀두염 등), 구역, 현기증, 발진 등fexuclue tab 40mg미란성 위식도역류질환의 치료소화불량, 설사, 오심, 복부 불편감, 홍반, 두통 등dicamax D 250mg칼슘과 비타민 D의 보급제변비, 구역, 구토 등의 위장증상, 피부발진 등6) 간호 자료항목사정내용 (날짜별 변동 내용)활력징후11/1411/1511/1611/1712/112/212/312/418:0016:0014:0022:0016:0016:0016:0008:00SBP110SBP100SBP108SBP100SBP100SBP90SBP90SBP98DBP70DBP50DBP69DBP60DBP67DBP60DBP70DBP65BT36.1BT36.4BT36.8BT36.4BT36.3BT36.3BT36.2BT36.3PR84PR86PR100PR66PR102PR97PR99PR91RR14RR20RR18RR15RR24RR18RR18RR18NRS(pqrst)11/1411/1511/1811/2811/2911/3012/112/2통증 : 4통증 : 4통증 : 1통증 부위)
