성인간호학실습(3)case study말기신부전End Stage Renal Disease사 례 연 구실습병원: 현대병원(인공신장실) 이름: 이자흔 학번: 2250199I. 서론1. 연구의 의의 및 필요성신장에서 노폐물을 걸러내지 못하고 수분이 배출되지 않으면서 여러 가지 합병증을 유발하는 질환으로 크게 급성신부전증과 만성신부전증으로 구분할 수 있다. 특히 최근에는 고령화 사회에 접어들면서 당뇨병이나 고혈압과 같은 만성질환에 의해 신장의 기능이 서서히 저하되는 만성신부전증의 발병률이 증가하고 있다. 만성신부전은 초기에는 별다른 증상이 없으며 짧게는 수개월, 길게는 수년에 걸쳐 진행되기 때문에 조기에 발견하는 것이 어렵다. 치료 방법 역시 완치가 아니라 증상이 더 심해지지 않도록 혈압을 조절하거나 원인이 되는 질환을 치료하는 것이기 때문에 꾸준한 관리가 무엇보다 중요하다.따라서 이번 케이스 스터디를 통해 말기 신부전증 환자에게 나타날 수 있는 여러 증상을 사정함으로써 대상자가 겪을 수 있는 간호 문제를 발견하고 간호 진단을 내려 대상자에게 적합한 간호 수행함으로써 말기 신부전증에 대해 학습하고자 선정하였다.본 연구의 대상자인 한OO씨는 고혈압과 당뇨병을 장기간 앓아온 기저질환을 가지고 있으며, 이러한 만성질환이 말기신부전으로 진행된 전형적인 사례에 해당한다. 대상자는 혈액투석을 장기간 유지하고 있는 환자로서, 말기 신부전 환자의 전형적 증상과 치료 반응을 관찰하고 분석하는 데 적합하다고 판단하여 본 사례 연구의 대상으로 선정하였다.2. 문헌고찰말기 신부전(ESRD(End Stage Renal Disease))1) 정의1단계- 사구체 여과율 : 분당 90ml이상- 신장기능은 정상임- 혈뇨, 단백뇨 등 초기 신장손상의 증거가 있는 경우에는 사구체여과율이 정상이라도 만성신질환 1단계에 해당될 수 있음- 치료 : 혈뇨, 단백뇨 여부를 체크하고, 이상이 있을 때 원인 찾아 교정2단계- 사구체 여과율 : 분당 60ml이상 90ml이하- 신장기능이 감소하기 시작- 무증상, BU상실되면 요에 다량의 염분이 섞여 배설되며, 더욱 심한 다뇨증이 나타난다. 신장손상이 악화되고 기능하는 네프론의 수가 적어지면 GFR은 더욱 감소되며 신체는 물과 염분, 신장을 통해 배설되어야 할 기타 노폐물을 제거할 수 없게 된다.4) 임상증상(1) 대사성 산증이는 신부전의 가장 치명적 결과 중의 하나이다. 신장은 중탄산염 재흡수로 체액 중성상태를 조절하지만 기능 이상으로 대사성 산증이 생긴다. 이로 인해 과다한 산이 효소에 작용하고 효소 활성이 감소되어 신경 흥분을 방해해 신경계에 이상이 생긴다.(2) 전해질 불균형나트륨과 수분이 과잉 축적되어 고혈압, 부종이 나타난다. 사구체여과율이 10ml로 감소 시 나트륨과 칼륨의 불균형이 나타난다.(3) 대사 장애인슐린에 대한 말초저항이 증가하고 신장에서 인슐린 청소율이 감소하여 당 대사가 장애를 받는다.(4) 내분비 장애혈중 인산염이 증가하고 이온화 칼슘이 감소한다. 부갑상선호르몬 분비가 증가하게 되어 속발성 부갑상선기능 항진증을 초래한다. 이는 뼈의 구조적 변화를 초래하여 뼈의 통증, 골절증가, 골외 석회화가 나타나며 신성골이영양증, 근위약, 심근의 섬유화를 초래한다.(5)혈액질환신장기능 저하로 erythropoietin이 결핍되어 빈혈이 발생한다. 혈액 응고인자 감소, 혈소판 기능장애로 출혈시간이 증가, 혈전형성의 경향을 보인다(6) 심혈관계 장애만성신부전에서 가장 흔한 사망원인이다. 허혈성 심질환이 고혈압, 체액과잉, 고지혈증, 빈혈, 고인산혈증, 미세염증과 더불어 나타난다. 나트륨과 수분의 배설이 잘 되지 않아 고혈압 조절이 잘되지 않는다. 고혈압 및 체내 노폐물, 빈혈, 고지혈증 등으로 인해 좌심실 비대, 허혈성 심장질환 및 울혈성 심부전, 폐부종 등이 나타난다.(7) 요독증기면, 두통, 정신 신체적 피로, 불안정, 무기력, 우울, 식욕 부진, 체중감소, 지속적 오심과 구토, 짧은 호흡, 요흔성 부종 등이 주요 증상이다. 독성 물질이 제거되지 못하고 축적되어 요독성 뇌병증이 발생하면 영구적 뇌손상을 초래한질 및 산-염기 균형조절③ 요독증상 완화④ 고혈압 조절 및 빈혈 상태 개선 통한 사회적 재활 -> 삶의 질을 향상? 복막 투석목막의 생리적인 특징인 미세막공이 반투막 기능을 발휘할 수 있다는 것을 이용하여 개발된 치료법으로 카테터를 통해 복강 내에 공급된 투석액이 분포된 모세혈관과 상호작용하여 확산, 삼투 증의 기전으로 체내의 독성물질과 과량의 수분을 투석액 내로 흡수하여 제거하게 되는 것이다.복막투석은 사구체여과율이 10?15 ml/min/1.73㎡ 이하일 때 고려할 수 있으며, 복막 카테터 삽입 후 2주간 안정기를 거쳐 시작한다. 복막투석 시 감염 예방을 위해 매일 손위생과 복막 카테터 부위 드레싱을 철저히 관리해야 하며, 체중 1kg당 1.2?1.3g의 고품질 단백질 섭취가 권장된다.7) 간호(1) 혈액투석 간호영양상태 유지 위해 적절한 단백질과 열량을 섭취하고, 염분과 수분섭취를 제한하여 투석 간 체중증가량이 과다하지 않도록 한다.- 포타슘이나 인이 많은 음식의 제한이 필요하다. (신기능 상실 -> 포타슘과 인의 축적)(2) 동정맥루(AVF,arterioveneous fistula) 간호- 동정맥루가 있는 쪽에는 IV나 채혈, 혈압측정을 하지 않는다.- 촉진, 청진해 잡음이나 진동이 들리는지 확인한다. (개존성, 순환확인)- 수술 직후 환측 사지를 상승시켜 주고 ROM을 권장한다.- 말초맥박이 잘 순환하는지 자주 사정한다.- 동정맥루를 삽입한 팔에 압박을 주거나 무거운 물건을 들지 않음을 교육한다.- 출혈과 감염을 자주 사정한다.- 저혈압을 예방하여 혈전증을 예방한다.(3) 복막투석 간호- I&O측정을 통해 수분 균형 상태를 확인하고 혈액 검사를 통해 투석 적절도를 파악한다.- 자가 관리 교육을 실시한다.- 통목욕을 금하고 매일 샤워를 하는 것이 좋음을 교육한다.- 매일 체중과 활력징후를 측정하고 부종의 유무를 관찰한다.- 복막투석을 통해 단백질이 손실되므로 매일 충분한 양의 단백질을 섭취하도록 한다.(8) 예후 및 합병증적절한 치료를 받지 않으면 다양항진 등ㆍ저칼슘혈증: 알칼리증, 급성췌장염, 지방변 등8.59.0Phosphorus2.4~4.7㎎/㎗ㆍ상승: 케톤산증, 신부전, 부갑상선기능저하증 등ㆍ저하: 부갑상선기능항진증, 비타민 D결핍3.8-(3) 약물약물명(성분명)용량 및 용법투여경로약리작용부작용주의사항Futhan inj50mg2via + D/W mixVF혈액 체외순환 시 관류혈액 응고 방지제간 기능 장애, 발진, 가려움, 구역, 구토, 출혈- 출혈을 악화시킬 수 있으므로 본제의 혈액 체외순환 시 사용에 있어서는 충분히 관찰이 필요furix Tab4TabtidPO고혈압(본태성, 신성 등)- 저나트륨혈증, 저염소혈증- 전해질장애- 혈중 요산의 증가와 통풍 발작- 저혈압- 심한 관상동맥경화증 또는 뇌동맥경화증- 통, 중증의 신장애, 간경변Astrix cap1capPO심혈관계 질환 예방제, 혈소판 응집 억제제위장 장애, 위장출혈, 이명, 난청, 현기, 두통, 빈혈- 출혈이 생기면 지혈되는데 더 오랜 시간이 걸릴 수 있으므로 부상을 입지 않도록 주의Edarbi tab1tapPO고혈압어지러움, 두통, 저혈압, 설사, 구역, 발진, 가려움증, 혈관부종, 피로, 말초부종- 식사와 관계없이 매일 일정한 시간에 복용- 혈압강하에 의한 어지러움이 나타날 수 있으므로 앉거나 누운 자세에서 일어날 때는 천천히Nebistol tab1tapPO고혈압 및 심부전 치료제맥박감소, 어지러움, 기립성 저혈압, 부종, 시력손상, 두통, 감각이상, 위장장애, 호흡곤란, 가려움, 발진, 피로, 발기부전- 식사와 관계없이 매일 일정한 시간에 복용- 혈압강하 효과로 어지러움, 현기증이 나타날 수 있으므로 앉거나 누웠다가 일어날 때 천천히- 혈당치의 변화와 저혈당 증상을 은폐Trajenta tab0.5tabPO혈당을 감소시키는 약비인두염, 과민반응, 저혈당증, 고중성지방혈증, 고지질혈증, 기침, 췌장염, 체중증가 등- 식이요법과 운동요법을 병행하며 정기적으로 혈당을 측정- 저혈당 예방을 위해 식사를 규칙적으로 하고, 두통, 피로, 현기증 등 저009:00160/80-8210:00170/90-8211:00165/90-82-18-36.6① 투석 시작 후 매시간 v/s 측정하였다. (07시, 08시, 09시, 10시, 11시)4/2307:00165/90-84-20-36.408:00160/80-8009:00160/80-8210:00170/90-8211:00165/90-82-18-36.54/2807:00160/80-85-18-37.408:00160/90-9009:00170/90-8610:00170/90-8011:00165/90-78-18-37.54/3007:00160/80-85-18-36.908:00160/90-9009:00170/90-8610:00170/90-8011:00165/90-78-18-36.5② 투석 전 정확한 체중 측정을 통해 체중증가를 확인하였다.날짜Dry WtPre wtweightgainPostwt4/2358.060.62.659.04/2560.42.458.94/2861.33.358.24/3060.32.358.3③ 투석 전, 후 pitting edema를 확인하였다.-Both leg pitting edema날짜투석 전 다리부종투석 후 다리부종4/23+1+14/25+1+14/28+2+24/30+2+2?치료적?①혈액투석을 수행하였다.> 투석간호를 시행하였다.(4/23, 4/25, 4/28, 4/30)②처방된 약물을 투약하였다.- 처방된 이뇨제 라식스 20ng을 처방에 따라 IV로 투약하였다.?교육적?① 대상자와 보호자에게 저염식이와 수분제한을 교육하였다.염분이 과다한 식품장아찌, 젓갈, 김치, 라면, 찌개국물 등인이 과다한 식품우유, 요구르트, 치즈, 잡곡, 견과류 등포타슘이 과다한 식품잡곡, 시금치, 늙은 호박, 미나리, 시래기, 바나나, 토마토, 키위, 참외 등- 염분 섭취를 줄이고, 단백질를 적절히 섭취하도록 교육하였다.- 열량을 충분히 섭취하도록 하였다.- 하루 허용된 양의 수분만을 섭취하도록 하였다.② 매일 아침에 기상직후 체중을 측정하여 기록하도록 교육하였다.- 대상자에게 매일 아침 기.
문헌고찰태반 조기 박리태반은 태아가 분만되고 난 뒤 떨어지는 것이 정상적인데 아직 태아가 만출되기 전에 착상 부위에서 부분적으로 혹은 완전히 태반이 먼저 떨어지는 것을 태반 조기 박리라고 한다.일차적 원인은 알려져 있지 않으나 동반되는 요인으로는 고령일수록, 다산모일수록 잘 발생한다. 가장 흔하게 동반되는 질환은 산모의 고혈압이며 자간전증이나 만성 고혈압이 있는 산모의 경우 정상인 산모에 비해 태반 조기 박리가 발생할 상대 위험도가 2~4배 가량 된다.증상으로는 질 출혈, 복통, 요통, 자궁 수축 등의 증상이 있을 수 있으며, 태아 사망이 발생한 경우 태동이 느껴지지 않는다.<중 략>제왕절개제왕절개는 산모의 복부를 절개한 후 자궁을 절개하고 태아를 분만하는 수술법이다. 제왕절개 분만율은 국내의 경우 최근 수년간 35~40% 정도이며, 85% 이상의 경우에서 이전 제왕절개 수술력, 난산, 태아 곤란, 태아의 위치 이상으로 수술하게 된다.시술 방법에는 복부 절개 방법과 자궁 절개 방법이 있으며 태아의 분만이 이루어지면, 탯줄을 자른 후 신생아에게 필요한 조치를 시행하고, 태반을 자궁에서 분리시킨다. 태반의 분만이 이루어지면 다시 자궁을 봉합하고, 복막과 근막, 피하지방과 피부를 처음의 역순으로 봉합한다.<중 략>6) 간호과정날 짜 3/12간호사정주관적 자료“진통제 좀 놔주세요...”“너무 아파요”“(PCA를 가르키며)이거 들어가고 있는거 맞죠?”객관적 자료수술명 : Primary C-Section(초산) POD #1통증을 호소하는 듯한 찡그린 표정과 신음 소리가 관찰됨. by nsPCA 적용 중(3/11 14:00시경 OR에서 PCA달고 병동으로 올라옴)진통제 투여함(3/11 14:37 Ketocin 30mg/1ml 1 A iV, 22:05 Denogan Inj 1g/5ml Mix IV)NRS 점수 : 3/11 14:36 3점, 15:35 2점, 22:05 3점, 23:06 2점)V/S : 3/11 14:35 35.3-109-20-122/76, 16:36 36.1-111-20-111/77
