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RCA 환자안전교육 욕창 fmea RCA 근본분석과정 낙상FMEA

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"RCA근본원인분석 보고서" 검색결과 1-20 / 42건

RCA근본원인분석 보고서

근본원인분석 보고서(RCA, Root Cause Analysis)QPS담당자병원장단 계항 목내 용1단계문제확인발생 일시2024.12.22. PM 01:30발생 장소309호 병실내 ... 문제요약워커잡고 화장실 가다 주저앉아 왼쪽 대퇴골 골절2단계팀구성RCA팀 구성팀장: 재활의학과원장간사:팀원:3단계현황파악과정(Process)분석 및 문제 확인24.12.22 PM ... 은 환경적 요인과 제도적 요인은 무엇인가를 확인함4단계원인분석인적 요인□ 인력배치가 적절하지 않음 ( □경력 □인원 □자격 □기타: )□ 업무수행자의 신체적 피로 ■ 관련

서식 | 2페이지 | 4,000원 | 등록일 2025.04.02 | 수정일 2025.06.25

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RCA(근본원인분석) 보고서-낙상

론 ............................................. 10쪽2022년 환자안전사고근본원인분석(RCA) 최종 결과 보고서환자안전사고 중 적신호사건으로 발전 ... 활동10월 25일자료조사및 현황파악★본원에 보고된낙상발생 보고서를 통한문제개요와 환자차트를통한 낙상현황 파악10월 25일원인분석★현 환자의 낙상발생 원인분석11월 07일근본원인 ... 할 수 있는 낙상에 대해 근본원인을 분석 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건을 예방하여 안전하고 질 높은 의료시스템과 안전한 환경을 조성하고자 함.1. RCA 개요1. 추진

서식 | 10페이지 | 10,000원 | 등록일 2023.01.26 | 수정일 2023.02.03

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근본원인분석(RCA) 사례 보고서

CONFERENCE이름학번과목명실습일실습장소담당교수근본원인분석(RCA) 사례 보고서* ○.12: Lt.femur neck fracture 진단된 환자 수술 전 검사 시행 후 수술 ... 시작함, 약품식별의뢰 결과 보고됨(의사 및 간호사 상세내용 확인하지 않음).* ○.13~○.24일까지 처방에 따라 복용 지속함* ○.23~25: 환자 컨디션 저하 있 ... (범혈구 감소증): 백혈구가 감소하는 이유는 호중구가 감소했기 때문이다. 원인은 다양하지만 재생불량성빈혈, 뼈대리석증, 백혈병, 각종 골수전이암, 혈액학적 악성종양, 브루셀라병·후천

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 5페이지 | 2,000원 | 등록일 2019.10.06

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낙상 RCA 보고서(회의록 포함) - 의료기관 인증평가

2025년 환자안전사고근본원인분석(RCA) 최종 결과 보고서결재QPS 위원회전담자위원장2025. 06 05.00요양병원 QPS실목 차Ⅰ. RCA 개요1. 추진근거2. 환자안전분석 ... 방법3. 근본원인분석이란?Ⅱ. RCA 일정Ⅲ. RCA 활동1. 환자안전사고 보고서2. 근본원인분석 준비3. 환자안전사고 발생 단계 분석하기4. 근접원인 및 근본원인 찾기5. 개선 ... . 환자안전사건 분석 방법가. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) → 적신호 사건 또는 적신호 사건이 될 가능성이 있는 사건 분석에 적합나. 고장유형 및

서식 | 36페이지 | 9,500원 | 등록일 2025.06.14 | 수정일 2025.10.20

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간호관리 의료사고 보고서

를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 본 보고서는 주목할 만한 의료사고 사례를 통해 원인 분석과 예방책 ... 성 뇌손상.근본적 원인: 중환자실 간호 인력의 부족, 자동화된 감시 시스템 부재로 인해 환자 상태 모니터링 실패.근본 원인 분석 (RCA)가시적 오류: 산소 호흡기 튜브 이탈 상황의 미인지 및 응급 조치 지연. ... 원인 분석 (RCA)가시적 오류: 투여 경로에 대한 착오 및 이중 확인 과정 누락.잠재적 오류: 고위험 약물 관리 지침 부재, 의료진 업무 과중으로 사고 발생 가능성 증가.개선 방

리포트 | 2페이지 | 1,000원 | 등록일 2024.11.04

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환자안전 사례 분석 보고서, 욕창

:30오류의 발생 가능성을 최소화하는 전략을 수립해야 하며, 이는 근본원인 분석 RCA 활동을 통해 다양한 근접 원인, 근본원인을 파악하고, 이를 개선하여 환자 안전 사고를 예방할 수 ... < 환자안전 사례 분석 보고서>: 병원 내 환자 욕창과 관련된 안전사례와 개선활동학교학과학번이름과목교수일시목차1. 서론1) 주제 선정이유2. 본론1) 욕창의 정의 및 국내외 욕창 ... 보고 현황2) 욕창의 원인3) 욕창으로 인한 영향- 증상, 경과 및 합병증4) 국내외 욕창 관리 현황5) 병원 내 환자의 욕창 안전사례 분석 (RCA활용)(1) 병원 내 환자

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 12페이지 | 5,000원 | 등록일 2022.03.17 | 수정일 2025.05.13

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[간호관리학실습, 간호관리실습]근본원인분석 (RCA) - 낙상

전달과 낙상예방법 전달이 부족하였음4. Correction action1. 투약방식의 문제보호자가 약물을 임의로 투여할 경우 부작용과 낙상 위험이 증가할 수 있음. 약물 관리는 간호사가 주도하는 방식으로 전환하여 보호자의 임의 개입을 방지하는 것이 근본적인 해결책임.

리포트 | 6페이지 | 2,500원 | 등록일 2025.01.29 | 수정일 2025.02.05

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의료기관 인증 QPS ppt발표 - 질 향상과 환자안전 운영체계, 질 향상 활동 사례

2. 환자안전사건 관리 ME 3. 보고된 환자안전사건을 분류하고 분석한다 . 분류된 환자안전사건 분석방법 FMEA 보고서 RCA 보고서 2. 환자안전사건 관리 ME 4. 환자안전 ... 사건 분석결과에 따라 개선활동을 시행한다 . RCA 사고 내용 발생단계 분석 근본원인 찾기 2. 환자안전사건 관리 ME 4. 환자안전사건 분석결과에 따라 개선활동을 시행 ... 활동 사례 목표 설정 0000 보고율 00% 이하 질 향상 활동 2 차 회의록 원인분석 4. 질 향상 활동 사례 2022 욕창 활동 계획서 Fish bone diagram 개선 계획

리포트 | 34페이지 | 9,800원 | 등록일 2025.03.27 | 수정일 2025.04.01

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간호관리학실습_낙상사건 RCA 보고서

에 비교적 긴 동선과 시간이 필요하다.II. 각 단계별 활동1단계. 근본원인 분석 준비① 사건발생보고서 작성- 근본원인② RCA TF팀 구성■ 임기: 근본원인분석 및 개선활동 완료 ... 기준)나. 의료기관평가인증원 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목) (ME 3- 적신호사건 관리)2. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis ... [목표]000000병원에서 발생한 환자안전사고 중 적신호 사건으로 발전할 수 있는 위해사건 [낙상안전사고]에 대해 근본원인을 분석하고, 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건

리포트 | 4페이지 | 2,500원 | 등록일 2023.06.24

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질향상과 환자안전(요양병원 필수교육)

) 환자안전활동의 중요성 (3) 환자안전사고 보고 (4) 지표 선정 및 정의 (5) FMEA ( 고장유형분석 ), RCA ( 근본원인분석 ) 1. 질 향상 2. 환자안전관리1. 질 향상 ... 분석 준비 근접원인 찾기 근본원인 찾기 개선활동 수립 및 시행RCA 의 이해 오류발생의 원인은 사람이 20%, 시스템적인 면이 80% 차지 환자안전사고가 발생하면 사람에 대한 비난과 ... 사고 보고서 ( 낙상 ) 6) 조사방법 : 모니터링 기간별 낙상발생 보고 전체 건수 7) 목표 값 설정 : 전년도 낙상 발생 보고율을 분석하여 당해 연도의 목표 값 설정욕 창 (1

리포트 | 57페이지 | 4,500원 | 등록일 2023.08.25 | 수정일 2023.10.06

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2. 환자안전 사고 학습 보고 시스템운영-요양병원 규정집

에 구두 및 유선으로 신속하게 보고한다.2) 사건 발생 24시간 이내 보고서를 작성하여 QPS위원회로 보고한다.3) 적신호사건에 대한 분석 및 처리절차가) 근본원인 분석(RCA ... 으로 관련된 정보를 수집하고 FishBone Diagram 등의 특성요인도를 작성하여 중복 혹은 누락 없이 근본원인 을 분석하여 근본원인 분석보고서를 작성한다.4) 분석결과에 따른 ... 중대한 위해를 초래할 수 있는 프로세스 오류 등을 포함한다.? 근본원인 분석 (Root Cause Analysis, RCA) : 적신호사건 발생 또는 발생가능성을 포함하여 성과

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 4페이지 | 1,000원 | 등록일 2020.12.07

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환자안전 사례 분석 보고서 - 낙상

을 시행하고 있다. 그러나 국내 병원은 낙상사고에 대한 안전사고보고가 부족해근본원인분석(RCA)과 추후 발생할 수 있는 사고에 대한 예방이 미흡하다고 생각한다.따라서 환자안전관리 ... 의 원인3) 낙상 사고의 손상 유형4) 국내외 낙상 관리 현황5) 병원 내 노인의 낙상 안전사례 분석 (RCA활용)(1) 병원 내 노인환자의 낙상 사례(2) 근본원인분석도구 5WHY ... < 환자안전 사례 분석 보고서>: 병원 내 노인의 낙상과 관련된 안전사례와 개선활동목차1. 서론1) 주제 선정이유2. 본론1) 낙상의 정의 및 국내외 낙상 보고 현황2) 낙상

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 9페이지 | 3,000원 | 등록일 2022.02.23 | 수정일 2022.12.03

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질향상과 환자안전 교육(요양병원)

한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고 , 어떻게 예방할 수 있는지 확인하는 방법 근본적인 분석 준비 근접원인 찾기 근본원인 찾기 개선활동 수립 및 시행RCA ... 원인을 찾아 개선 RCA 는 안전을 위한 진단도구임 * 근본원인 분석을 위한 준비를 하고 , 근접원인 ( 사고와 관련된 영향요인 ) 과 근본원인 ( 사고와 밀접한 용인 ) 을 찾은how} ... 새로운 프로세스 분석 및 검토 8 단계 재설계한 프로세스 실행 및 모니터링 FMEA ProcessR C A Root Cause Analysis : 근본원인분석 적신호사고나 그러

리포트 | 42페이지 | 10,000원 | 등록일 2023.03.17 | 수정일 2023.11.23

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질 향상 및 환자안전 사업계획서(QPS 사업 계획서) - 4주기 요양병원 인증

) ● 적신호사건 발생 시 환자 및 보호자에게 정보 제공 사건 분석 ● 정의에 따른 환자안전사건 분류(반기마다 시행) ● 근본 원인 분석(RCA) : 적신호 사건(사건 발생 또는 ... 에서 지표관리 결과보고서 작성 (분석 결과에 따라 목표 미달성 시 개선 활동 수행 및 보고서 작성) ● QPS 전담자에게 제출 보고 및 공유 ● 제출된 결과보고서는 QPS 위원회 보 ... 사건을 예방하기 위해 절차에 따라 보고하고, 원인분석 및 개선활동을 효율적으로 수행할 수 있도록 관리하기 위함이다. 2) 추진 근거 (1) 환자안전사건 관리 (요양병원 인증기준 6

리포트 | 14페이지 | 9,500원 | 등록일 2025.04.04 | 수정일 2025.08.08

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안전과 간호의 질 향상 보고서

)앞으로의 진행 방향4. 안전과 간호 질 향상 분석 도구? RCA(Root Cause Analysis) : 근본 원인분석- 문제나 비효율성의 핵심을 파악하여 이를 해결하는 가잘 좋 ... 를 추적하여 문제가 해결되었는지 확인하는 방법? RCA 분석에 널리 사용되는 분석 도구 유형① 5 Why 분석법- 문제의 직접적인 원인이 식별될 때까지 "왜?"라는 질문을 반복하여 근본 ... 의 기회를 확대한다.- 매년 비슷한 온라인 보수 교육 내용 개선한다.- 실제 사례 위주 교육하여 실무에 가까운 교육 기회를 늘린다.- FMEA(고장유형영향분석), RCA(근본 원인분석

리포트 | 13페이지 | 3,000원 | 등록일 2024.05.25 | 수정일 2025.07.15

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신규간호사 교육 매뉴얼_환자안전사건관리

원인분석 실시3) 근본원인분석 (Root Cause Analysis, RCA) 실시4) 해당사건의 관련 부서장과 그 외 필요 직원과 다학제간 접근 필요○ 근접오류 관리1) 일어나 ... 에서 적신호 사건은 일반적으로 사건 접수 후 45일 이내에 근본원인분석 실시3) 적신호사건 사례(1) 예기치 않은 사망(2) 정상 만삭아의 사망(3) 자살(4) 잘못된 부위 수술 ... ) 위해사건 중 잠재적 적신호 사건의 가능성이 있는 경우에는 적신호 사건에 준해 근본원인 분석2) 위해사건 중 중요한 사건은 고장유형 및 영향분석(Failure mode and

리포트 | 10페이지 | 2,000원 | 등록일 2023.07.17 | 수정일 2025.08.01

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요양병원인증(QPS 발표)

활동 시행 RCA( 근본원인 분석 ) 시행 적신호사건 0 건 발생 – 미해당 원인분석 및 개선활동 시행 위해사건 중 낙상 보고에 대한 RCA 1 건 FMEA( 고장유형분석 및 영향 ... INJURYS 경상 ( 위해사건 ) NEAR MISS 근접오류 질 향상 활동[7.2 장 – ME 3, 4] 환자안전 사건 분석 및 개선활동 시행 - 근접오류 근접오류 보고서 ( 익명 ... tandard) 환자안전사건 관리절차가 있다 . 직원은 환자안전 사건에 대한 정의와 보고절차를 알고 있다 . 보고된 환자안전사건을 분석한다 . 분석결과에 따라 개선활동을 수행

리포트 | 25페이지 | 7,000원 | 등록일 2023.04.11 | 수정일 2023.04.24

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QPS사업계획서

QPS위원회 운영 및 보고QPS위원회 기능 강화분기별환자안전사건 분석환자안전사건의 유형분석분기별환자안전사고 보고 활성화매월근본원인분석 (RCA) 진행사건 발생시위험관리 FMEA 진행연 ... : QPS위원회추진목표환자안전문제 관리체계를 확립한다.자발적인 보고 및 근접오류 보고 건수를 증가시킨다.추진사항1. 환자 안전 보고체계 운영2. 원인분석 및 개선활동- 환자안전사건 ... 안전 사건 보고서 접수 및 분석- 관련부서장 및 위원회 보고세부일정1. 문제발견? 환자안전문제 접수- 환자안전문제 자발적 보고 시스템 운영 : QPS실보고- 보고범위, 문제의 유형

리포트 | 14페이지 | 2,000원 | 등록일 2023.07.26

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투약오류 FMEA 최종 결과 보고서(회의록 포함) - QPS

에 적합나. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) → 적신호 사건 또는 적신호 사건이 될 가능성이 있는 사건 분석에 적합FMEARCA목적고장 발생을 미리 예방 ... 2024년 환자안전사고고장유형 및 영향분석(FMEA)최종 결과 보고서결재QPS 위원회전담자위원장2024. 05. 20.00요양병원 QPS실목 차Ⅰ. FMEA 개요1. 추진근거2 ... 및 영향발생한 문제의 근본 원인비용 및 시간비교적 많은 시간과 시간이 소요신속한 분석3. 고장유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis

리포트 | 43페이지 | 9,500원 | 등록일 2025.03.27 | 수정일 2025.04.02

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낙상 FMEA 보고서

(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA) → 근접오류 환자안전사건 분석에 적합나. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) → 적신호 ... 2025년 환자안전사고고장유형 및 영향분석(FMEA)최종 결과 보고서결재QPS 위원회전담자위원장2025. 08. 20.00요양병원 QPS실목 차Ⅰ. FMEA 개요1. 추진근거2 ... 및 영향분석4단계 고장유형의 우선순위 선정5단계 고장유형의 근본원인 규명6단계 고위험 프로세스 재설계7단계 새로운 프로세스의 분석과 검증8단계 새로운 프로세스의 적용과 모니터링Ⅳ

리포트 | 15페이지 | 9,500원 | 등록일 2025.09.19

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