"의료관계인"의 검색결과 입니다.

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"의료관계인" 검색결과 161-180 / 86,540건

[산업통상자원부] 생산공정이용시설 설치ㆍ운영[허가사항 변경신청서, 허가사항 변경신고서, 신고사항 변경신고서(농림ㆍ축산용, 산업용, 보건의료용, 환경정화용, 해양수산용, 식품ㆍ의료기기용)]

서[ ] 농림ㆍ축산용[ ] 산업용[ ] 보건의료용[ ] 환경정화용[ ] 해양수산용[ ] 식품ㆍ의료기기용※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표 ... 사항 변경을 신고합니다.년 월 일신청인(신고인)(서명 또는 인)(관계 중앙행정기관) 장관(처장)귀하첨부서류뒤쪽 참조수수료없음210mm×297mm[백상지 80g/㎡](뒤쪽)첨부서류변경 ... 사유 및 변경내용을 증명하는 서류 1부작성방법관계 중앙행정기관은 다음 표에서 유전자변형생물체의 용도에 따라 선택하여 적습니다.유전자변형생물체의 용도관계 중앙행정기관농림ㆍ축산용농림축산식품부산업용산업통상자원부보건의료용보건복지부환경정화용환경부해양수산용

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 회피 신청(확인)서

안건명과 제척사유를 간략히 기입)안건명제척사유? 기타 평가대상 의료기술의 관련자와 개인적, 경제적 이해관계 등으로 평가의 공정성 또는 객관성을 기대하기 어려운 경우[ ] 예 ... ■ 신의료기술평가에 관한 규칙[별지 제3호서식] 회피 신청(확인)서본인은 2○○○년도 제○회 신의료기술평가위원회/소위원회 심의안건인 ○○○에 대하여 다음과 같이 회피 신청(확인 ... 자와 가족관계에 있는 경우(가족의 범위 : 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)[ ] 예 [ ] 아니오 (만약, "예

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[국무조정실] (피해지원금, 특별위로금)지급신청서, (신체피해, 재산피해)내용, 신청인 표시

처리기간120일① 신청인(신청인대표자)성명주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)주소② 피해자와의 관계의전화번호③ 테러사건피해자성명주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)주소 ... 에 대한 지원금[ ], 재산피해에 대한 지원금[ ]), 특별위로금[ ] 지급을 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)대리인(서명 또는 인)○○○(관계기관의 장)귀하첨부서류뒤쪽 참조 ... 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)](뒤쪽)신청인제출서류1. 희생자·피해자 또는 지급신청인 등이 외국인인 경우에는 가족관계증명서에 상응하는 서류 1부

서식 | 4페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.10

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[국가정보원] (피해지원금, 특별위로금)지급신청서, (신체피해, 재산피해)내용, 신청인 표시

처리기간120일① 신청인(신청인대표자)성명주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)주소② 피해자와의 관계의전화번호③ 테러사건피해자성명주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)주소 ... 에 대한 지원금[ ], 재산피해에 대한 지원금[ ]), 특별위로금[ ] 지급을 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)대리인(서명 또는 인)○○○(관계기관의 장)귀하첨부서류뒤쪽 참조 ... 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)](뒤쪽)신청인제출서류1. 희생자·피해자 또는 지급신청인 등이 외국인인 경우에는 가족관계증명서에 상응하는 서류 1부

서식 | 4페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.10

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[산업통상자원부] 위해성심사대행기관 지정신청서

에 따라 위와 같이 유전자변형생물체 위해성심사대행기관의 지정을 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)(관계 중앙행정기관) 장관(처장)귀하첨부서류뒤쪽 참조수수료없음210mm×297mm ... 변형생물체의 용도관계 중앙행정기관시험ㆍ연구용과학기술정보통신부농림ㆍ축산용농림축산식품부산업용산업통상자원부보건의료용보건복지부환경정화용환경부해양수산용해양수산부식품ㆍ의료기기용식품의약품안전처처 리 절 차이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.신청인처리기관관계 중앙행정기관 ... ■ 유전자변형생물체의 국가간 이동 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] 위해성심사대행기관 지정신청서※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 유족연금 지급 청구서

등록번호수급권자와의 관계※ 장애 표시①②③동순위수급권자번호성명주민등록번호대표자 선정※ 장애 표시선정일자서명 또는 인①②외국연금 가입기간[ ]없음 [ ]있음 (국가명 / 가입기간 ... 주민등록번호전화번호(자택)휴대전화번호수급권자와의 관계주소수급권자 확인(인)기관장 확인(인)「국민연금법 시행규칙」 제22조제10항에 따라 위와 같이 유족연금의 지급을 청구합니다.년 월 ... 일청구인(서명 또는 인)국민연금공단 이사장 귀하국민건강보험 요양급여ㆍ의료급여ㆍ건강검진 내역 및 의료기관 자료 열람 등 동의서본인은 유족연금 업무처리와 관련하여 담당 직원이 요양

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[식품의약품안전처] 긴급사용승인 신청서

방법(*의료기기만 해당)사용상 주의사항포장단위저장방법 및 사용(유효)기간제조 및 품질관리기준 및 시험방법(기준ㆍ시험규격)제 조 원신청 목적 및 관계 중앙행정기관긴급사용 예상기간긴급 ... [별지 제10호서식]긴급사용승인 신청서※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.(앞쪽)접수번호접수일처리기간30일신청인업체명사 ... (신고)된 내용과 다른 의약품등 제조 또는 수입[ ] 제조ㆍ수입허가(인증 또는 신고)를 받지 않은 의료기기 제조 또는 수입품목기준코드 또는 제품명칭(제품명, 품목명, 모델명)의료제품

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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F481_요양신청서

연 락 처 신청인과의관계 가 해 자 (있 는 경 우) 성 명 연 락 처 신청인과의관계 전 원 신 청 시 병?의원명칭 소재지 ☎ 재해발생 이후 현재 요양 중인 의료기관 전에 진료 받 ... 요양)을 아래 의료기관에게 근로복지공단 고용?산재보험토탈서비스(total.welco.or.kr)를 통하여 제출할 것을 위임합니다. 위임하는 자 (서명 또는 인) 위임받는 자 (서명 ... 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 7일 입력필 재해경위 등 사실 확인을 위하여 관계인의 진술 또는 구비서류가 필요할 수 있습니다. (뒷 면) 소 견 서 〔 최초

서식 | 2페이지 | 1,000원 | 등록일 2025.01.24

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[환경부] 구제급여 지급 신청서

인(대리인이신청한경우)성명생년월일주소피해자와의 관계:구제급여신청내용[ ] 진료비[ ] 장애일시보상금[ ] 사망일시보상금[ ] 장례비[ ] 미지급 진료비지급은행 및 계좌번호「생활화학 ... 난은 신청자가 적지 않습니다.(앞쪽)접수번호접수일처리기간90일 이내신청자성명생년월일주소전화번호(휴대전화번호)전자우편주소신청 구분[ ] 피해자 본인이 신청 [ ] 대리인이 신청대리 ... 제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제48조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제45조의2제1항에 따라 구제급여의 지급을 신청합니다.년 월 일신청자(서명 또는 인)한국환경산업

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.14

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[질병관리청] 진단용방사선발생장치 검사 등 성적서의 재발급신청서

[별지 제16호서식] □ 진단용방사선발생장치□ 방사선 방어시설□ 방사선 관계 종사자 피폭선량 측정검사 등 성적서의재발급신청서신청인성명생년월일주소의료기관의 명칭소재지검사(측정 ... )연월일검사(측정)한 내용신청통수통「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제8조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다.년 월 일신청인: (서명 또는 인)귀하210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 진단용방사선발생장치 검사 등 성적서의 재발급신청서

[별지 제16호서식] □ 진단용방사선발생장치□ 방사선 방어시설□ 방사선 관계 종사자 피폭선량 측정검사 등 성적서의재발급신청서신청인성명생년월일주소의료기관의 명칭소재지검사(측정 ... )연월일검사(측정)한 내용신청통수통「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제8조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다.년 월 일신청인: (서명 또는 인)귀하210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[산업통상자원부] 환경 방출용 유전자변형생물체 수입승인 신청서(농림ㆍ축산용, 산업용, 보건의료용, 환경정화용, 해양수산용, 식품ㆍ의료기기용)

용[ ] 환경정화용[ ] 해양수산용[ ] 식품·의료기기용※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.(앞쪽)접수번호접수일처리기간10일신청인상호무역업고유번호제 호대표자 성명대표자 생년월일 ... 또는 인)(관계 중앙행정기관) 장관(처장)귀하첨부서류뒤쪽 참조수수료없음210mm×297mm[백상지 80g/㎡](뒤쪽)첨부서류1. 수입계약서(수입을 대행하는 경우에는 수입대행계약서 ... 3]의 규정에 따름작성방법관계 중앙행정기관은 다음 표에서 유전자변형생물체의 용도에 따라 선택하여 적습니다.유전자변형생물체의 용도관계 중앙행정기관농림·축산용농림축산식품부산업용산업통상자원부보건의료용보건복지부환경정화용환경부해양수산용해양수산부식품·의료기기용식품의약품안전처

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[식품의약품안전처] 세포처리시설 허가증 갱신 신청서

■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제7호서식]세포처리시설 허가증 갱신 신청서접수번호접수일처리기간60일신청인(대표자)명칭(상호)소재지 및 전화번호대표자 성명주민 ... 등록번호(법인은 법인등록번호 및 대표자 주민등록번호)「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제15조제6항, 같은 법 시행령 제19조제1항 및 「첨단바이오 ... 의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제8조제1항에 따라 위와 같이 세포처리시설의 허가증 갱신을 신청합니다.년 월 일신청인(대표자) 성명(서명 또는 인)담당자 성명 및 전화번호지방식품의

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 기록 열람 신청서

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] 기록 열람 신청서※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않 ... 으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다접수번호접수일시신청인성명주민등록번호주소(전화번호: )환자와의 관계1. [ ] 배우자2. [ ] 직계비속3. [ ] 직계존속4. [ ] 형제자매 (1 ... ,2,3에 해당하는 사람이 없는 경우에만 가능)대상환자성명주민등록번호주소(전화번호: )열람신청기록[ ] 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[산업통상자원부] 생산공정이용시설 설치ㆍ운영(허가신청서, 신고서)

의료용[ ] 환경정화용[ ] 해양수산용[ ] 식품ㆍ의료기기용※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(앞쪽)접수번호접수일처리기간60일 ... 14조의7제1항(제14조의7조제3항)에 따라 위와 같이 생산공정이용시설의 설치ㆍ운영에 대하여 [ ] 허가를 신청합니다.[ ] 신고합니다.년 월 일신청인(신고인)(서명 또는 인)(관계 ... 에서 유전자변형생물체의 용도에 따라 선택하여 적습니다.유전자변형생물체의 용도관계 중앙행정기관농림ㆍ축산용농림축산식품부산업용산업통상자원부보건의료용

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[행정안전부] 민방위대 편성 제외 신청서

■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제4호서식] 민방위대 편성 제외 신청서접수번호접수일처리기간13일본인성명주민등록번호주소전화세대주와의 관계신청자성명주민등록번호주소전화본인과의 관계구분 ... 지원기간소속 민방위대제외사유「민방위기본법 시행규칙」 제18조제1항 또는 제19조제3항에 따라 민방위대 편성 제외를 위와 같이 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)읍ㆍ면ㆍ동장 ... 직장 민방위 대장귀하첨부서류「의료법」 제17조제1항에 따른 의사의 진단서(「민방위기본법 시행규칙」 제18조제1항에 따라 신청하는 경우만 해당합니다)

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.14

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[행정안전부] 민방위대 편성 제외 신청서

■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제4호서식] 민방위대 편성 제외 신청서접수번호접수일처리기간13일본인성명주민등록번호주소전화세대주와의 관계신청자성명주민등록번호주소전화본인과의 관계구분 ... 지원기간소속 민방위대제외사유「민방위기본법 시행규칙」 제18조제1항 또는 제19조제3항에 따라 민방위대 편성 제외를 위와 같이 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)읍ㆍ면ㆍ동장 ... 직장 민방위 대장귀하첨부서류「의료법」 제17조제1항에 따른 의사의 진단서(「민방위기본법 시행규칙」 제18조제1항에 따라 신청하는 경우만 해당합니다)

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.14

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[보건복지부] 장애연금 지급 청구서

일)( / / )( / / )( / / )( / / )대리인성명주민등록번호전화번호(자택)휴대전화번호수급권자와의 관계주소수급권자 확인(인)기관장 확인(인)「국민연금법 시행규칙」 제 ... 22조제9항에 따라 위와 같이 장애연금의 지급을 청구합니다.년 월 일청구인(서명 또는 인)국민연금공단 이사장 귀하국민건강보험 요양급여ㆍ의료급여ㆍ건강검진 내역 및 의료기관 자료 열람 ... 의료기관의 진료기록 등의 자료를 열람(발급신청)하는 것에 동의합니다.* 동의하지 않는 경우에는 청구인이 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.청구인(서명 또는 인)심사 자료 열람

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[환경부] 구제급여 신청서

의 경과4. 피해의 내용 및 금액(인적ㆍ물적 피해 구분)구제급여신청사유구제급여신청 종류[ ] 의료비 [ ] 요양생활수당 [ ] 장의비 [ ] 유족보상비[ ] 재산피해보상비지급은행 및 ... 고 있었음을 증명할 수 있는 주민등록표 등본 등의 서류(신청인이 유족인 경우에만 제출합니다)9. 피해자의 가족관계증명서 등 신청인이 법 제27조제2항에 따른 사망한 피해자의 유족 중 ... 우선순위임을 증명하는 서류(신청인이 유족인 경우에만 제출합니다)10. 사실상 혼인관계를 증명하는 서류(신청인이 사망한 피해자와 사실상의 혼인관계에 있던 배우자인 경우에만 제출합니다

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.14

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[국방부] 치료 신청서(사회복무요원ㆍ대체복무요원 신청용), 치료 신청서(징ㆍ소집 입영자 신청용)

인)복무기관 작성사항치료 지정 의료시설치료 기간20 . . . 부터 20 . . . 까지위 사실을 확인하고 치료를 의뢰합니다.년 월 일복무기관장직인○○의료시설장 귀하첨부서류부상확인 ... . 복무기관 작성사항 중 치료 지정 의료시설은 신청인이 치료를 받고 있거나 받으려는 의료시설과 달리 정하여 지정할 수 있으며, 치료 기간 중 의료시설의 변경이 필요한 경우 그 사실 ... 을 즉시 신청인에게 알리고 의료시설을 변경하여 치료를 의뢰할 수 있습니다.4. 복무기관장은 치료기간을 진단서 또는 소견서상의 치료기간과 동일하게 적거나, 기간 단위로 치료기간을 정할 수

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.10

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