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"보건복지부" 검색결과 661-680 / 50,966건

[보건복지부] 장애인연금 관련 위임장

■ 장애인연금법 시행규칙 [별지 제1호서식] 장애인연금 관련 위임장접수번호접수일처리기간즉시수급권자또는 수급자(위임인)성 명전화번호주민등록번호주 소대리인(수임인)성 명전화번호주민등록번호위임인과의 관계주 소위임인(본인)은 「장애인연금법」 제8조제1항, 제14조, 제16조,..

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 방문간호지시서(의사ㆍ한의사용)

■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] 방문간호지시서(의사ㆍ한의사용)발급번호(요양기관기호 - 연도 - 일련번호)발급일유효기간발급일부터수급자성명생년월일활동지원등급수급자 상태질병명방문 여부[ ] 환자내원 [ ] 의사방문수급자 상태 및 주요 호소 내용처..

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 활동지원급여 제공계획서

■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] 활동지원급여 제공계획서※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.(앞쪽)① 수급자성명주민등록번호활동지원등급전화번호② 계약자활동지원기관명활동지원기관번호계약자 성명수급자와의 관계전화번호(휴대전화번호)③ 계약 개요계..

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 활동지원급여비용 명세서

■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]활동지원급여비용 명세서활동지원기관기관명활동지원기관번호수 급 자성명생년월일주소(전화번호: )급여 제공 기간. . . ~ . . .항 목세부 제공 내역급여비용 금액(원)제공일제공 내용활동보조. . .( )시간. ..

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[보건복지부] 활동지원사교육기관 지정서

■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] 활동지원사교육기관 지정서1. 교육기관번호：2. 기 관 명 :3. 대 표 자：4. 소 재 지：「장애인활동 지원에 관한 법률」 제28조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제3항에 따라 활동지원사교육기관으로 지정..

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 국외 장기등 이식 신고서

■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호의2서식] 국외 장기등 이식 신고서※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.장기등을 이식받은 사람성명생년월일성별[ ]남 [ ]여원인질환주소(전화번호: )기증자(기증자가 외국인인 경우에는 영어로 작성합니다)성명생년월..

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[보건복지부] 시신ㆍ유골(매장, 화장)신고서

■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] 시신ㆍ유골[ ] 매장신고서[ ] 화장※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(앞쪽)접수번호접수일발급일처리기간즉시사망자성 명주민등록번호-주 소사망장소사망사유사망연월일. . .매장 또는화장 장소분 묘 설 치연 월 일..

서식 | 3페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 죽은 태아(매장, 화장)신고서

■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] 죽은 태아[ ] 매장신고서[ ] 화장※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(앞쪽)접수번호접수일발급일처리기간즉시부(모)성 명주민등록번호-주 소전화번호사산장소임신주수사산 연월일사산사유매장 또는화 장 장 소신고인성 ..

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 개장(신고서, 허가신청서)

■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] 개 장[ ] 신고서[ ] 허가신청서※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(앞쪽)접수번호접수일발급일처리기간ㆍ개장신고 : 2일ㆍ개장허가 : 3일사망자성 명주민등록번호-사망연월일. . .묘지 또는봉안된 장소매장 또는..

서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 개인묘지 설치(변경)신고서

■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] 개인묘지 설치(변경)신고서※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(앞쪽)접수번호접수일발급일처리기간7일개인묘지소재지지번지목면 적합장여부[ ] 예 [ ] 아니오합장내용분묘형태[ ] 봉분 [ ] 평분 [ ] 평장설치연..

서식 | 3페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 발달재활서비스 제공 인력 정보

■ 장애아동 복지지원법 시행규칙 [별지 제6호서식] 제 호발달재활서비스 제공 인력 정보1. 기관 정보기관명발달재활서비스 제공기관으로 지정한 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구주소(전화번호)대표자(생년월일)2. 제공 인력 정보성명(사진)성별최종학력전공3. 자격 현황일련번호자..

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[보건복지부] 장애인 건강검진기관 지정서

■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] 제 호장애인 건강검진기관 지정서의료기관명요양기관 기호주소(전화번호: )□□□□□ (팩스번호: )검진내용일반검진암검진구강검진위암대장암간암유방암자궁경부암폐암개설자(대표자)생년월일「장애인 건강권 ..

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[보건복지부] 재활의료기관의 운영계획서

■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]재활의료기관의 운영계획서(의료기관 명칭: )1. 재활의료기관 운영 목적2. 병원 경영의 특성3. 재활의료기관의 운영계획가. 의료서비스의 질 관리 방안나. 의료인력 등 유지 방안다. 대상 환자..

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[보건복지부] 의료기관 개설신고증명서

[별지 제15호서식] 제 호의료기관 개설신고증명서의료기관명칭종류소재지진료과목개설신고일자개설자성명(법인명)생년월일주소(소재지)면허종류면허번호제 호「의료법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 의료기관 개설신고를 하였음을 증명합니다.년 월 일시장·군수·구청장직인..

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[보건복지부] 부속 의료기관 개설허가증

[별지 제17호의2서식] 제 호부속 의료기관 개설허가증의료기관명칭종류소재지진료과목개설자성명(법인명)생년월일주소(소재지)규모입원실실병상병상「의료법」제35조 및 같은 법 시행규칙 제32조에 따라 의료기관의 개설을 허가합니다.년 월 일시ㆍ 도지사직인190㎜×268㎜[보존용지..

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[보건복지부] 의료기관 휴업(폐업) 신고서

■ 의료법 시행규칙 [별지 제18호서식] 의료기관 휴업(폐업) 신고서※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.접수번호접수일처리기간3일개설자성 명(법인명)생년월일(사업자등록번호)의료기관 명칭① 종류의료기관 소재지② 요양기관기호휴업기간또는폐업일휴업 또는 폐업 해당여부휴업..

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[보건복지부] 의료기관 인증업무 처리결과

■ 의료법 시행규칙 [별지 제23호의3서식] (○○년도 ○○분기) 의료기관 인증업무 처리결과(단위 : 건, 일)연번인증신청 의료기관인증신청일조사계획통보일현지조사인증등급 결정이의신청최종인증등급인증서 교부일비고의료기관명(소재지)종별개설자조사기간조사결과위원회개최일인증등급제기..

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 의료기관 인증신청 접수대장

■ 의료법 시행규칙 [별지 제23호의7서식] 의료기관 인증신청 접수대장접수번호접수일자의료기관 현황인증조사기간이의신청 처리현황최종인증등급인증서교부일비고의료기관명(소재지)종별개설자제기여부처리결과210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 의료기관 인증서 발급대장

■ 의료법 시행규칙 [별지 제23호의8서식] 의료기관 인증서 발급대장번호인증신청일의료기관 현황최종인증등급인증서 발급비고의료기관명소재지종별개설자일자발급방법210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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[보건복지부] 의료법인 설립허가신청서

■ 의료법 시행규칙 [별지 제29호서식] 의료법인 설립허가신청서※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.접수번호접수일처리기간30일신청인성명생년월일주소전화번호설립될의료법인명칭소재지전화번호대표자 성명대표자 생년월일주소「의료법 시행령」 제19조 및 같은 법 시행규칙..

서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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