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"식품의약품안전처" 검색결과 41-60 / 3,403건

  • [식품의약품안전처] 약사감시원증
    위성 명생 년 월 일위의 사람은 약사감시원임을 증명합니다.년 월 일보건복지부장관식품의약품안전처장지방식품의약품안전청장특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사시장ㆍ군수ㆍ구청장[인]이 증을 주운 분은 가까운 우편함에 넣어주시기 바랍니다. ... ■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제73호서식] (앞면)약사감시원증사진(3cm×4cm)(성명)(소속기관 명칭)53mm×85mm[인쇄용지(특급) 180g/㎡](뒷면)소 속직
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 투약내역서
    의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제10호서식] 투 약 내 역 서(1) 환자명성별(남, 여)(2) 생년월일부작용피해유형(질병, 장애, 사망)측정일: 년 월 ... 일키: cm 체중: kg(3) 현주소(4) 사용된 의약품(의약품은 제품명으로 기입하여 주시기 바랍니다.)의약품명(회사명)규격단위1일사용량사용방법투여기간사용이유 및 부작용 발생 ... 의약품 의심 여부투여경로1일사용횟수개시일종료일①②주1) 의약품 란에는 환자에게 투여한 의약품(처방전을 발행한 경우도 포함)에 대하여 기입해 주시기 바랍니다.주2) 사용된 의약품을 구체
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 진료확인서
    의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제11호서식] 진 료 확 인 서진료대상자성명생년월일성별주소질병명 또는 주요 소견진료일수외래일입원일의료비총액보험자 부담액건강
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 이행계획서
    ■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제35호서식]이행계획서제출인(대표자)명칭(상호)업 허가번호주소대표자 성명 및 생년월일연락처이행대상인체세포등 정보인체세포등 ... 명칭인체세포등 유형인체세포등 세부 정보회수ㆍ폐기 또는 조치 명령 등내용이행 내용이행 조치 내용이행 시작 예정일이행 완료 예정일「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 ... 법률」 제40조제2항 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제39조제2항에 따라 위와 같이 이행계획서를 제출합니다.년 월 일제출인(대표자) 성명(서명 또는 인)담당자 성명 및 전화번호
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 수입업 신고증
    :「약사법」 제42조제1항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제13조제2항에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.년 월 일지방식품의약품안전청장직인210mm×297mm[백상지 ... ■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제12호의2서식] (앞 쪽)제 호수입업 신고증1. 업 종:2. 영업소의 명칭:3. 영업소의 소재지:4. 대 표 자:5. 생 년 월 일 ... (150g/㎡)](뒤 쪽)수입관리자성명면허번호생년월일면허 또는 자격의 종류안전관리책임자성명면허번호생년월일면허 또는 자격의 종류변경 및 처분사항 등연 월 일내 용
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 회수계획서
    , 팩스번호, 전자우편주소 등 방법별 첨부)회수후 처리계획(폐기 실시 여부 등 기재)「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제50조제3항에 따라 위와 같이 회수계획서를 제출합니다.년 월 일제출인 (서명 또는 인)담당자 성명 (서명 또는 인)담당자 전화번호 ... [별지 제50호서식]회 수 계 획 서제출인업소명칭업허가번호소재지(우편번호: )대표자생년월일전화번호(팩스번호)전자우편주소회수대상제품정보제품명분류전문ㆍ일반의약품, 의약외품, 마약 ... 결정경위(제품결함 발생경위 및 발생일 등 기재)제품결함내용(결함종류, 결함원인, 결함이 안전성ㆍ유효성에 미치는 영향 등 기재)위해성등급(1급부터 3급까지의 위해성 등급 판정 후 기재
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 수거품목명세
    [별지 제63호서식]수거증 No.제조소(영업소)명소재지대표자수거품목명세순위제품명제조번호제조일자규격수량비고「약사법」 제69조제1항에 따라 위와 같이 수거합니다.년 월 일수거자 성명 (인)210mm×148mm(신문용지 54g/㎡)
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 합의보고서
    의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제63호의2서식] 합의보고서접수번호접수일합의 당사자에 관한 정보 ①성명(업체명)대표자명소재지합의 당사자에 관한 정보 ②성명(업체명)대표 ... 에 관한 합의[ ]합의의 내용합의의 시기합의와 관련된 의약품에 관한 정보업체명제품명주성분 및 그 함량제형용법ㆍ용량효능ㆍ효과「약사법」 제69조의3 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제87조의2제1항에 따라 위와 같이 합의 사항을 보고합니다. ... 자명소재지합의 내용합의 보고와 관련하여 해당되는 곳에 √ 표시합니다.1. 등재의약품의 품목허가 또는 변경허가를 받은 자 또는 등재특허권자등과 통지의약품에 대한 품목허가 또는 변경허가
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 회수확인서
    량비 고「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제89조제4항에 따라 위와 같이 회수대상의약품등을 반품하여 재고가 없음을 확인합니다.년 월 일대 표 자: (서명 또는 인)담 당 자 ... [별지 제64호서식]회 수 확 인 서취 급 자 상 호취 급 자 소재지취 급 자 성 명전자우편주소연락처전화번호팩스번호회 수 제 품 명 세업 소 명제 품 명제조번호제조일자규 격반 품
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 평가보고서
    하기 위한 적절한 조치를 하였는지?미회수량에 대한 조치계획재발 방지를 위한 대책기타 회수 관련 개선 또는 건의사항년 월 일업 소 명:대 표 자: (서명 또는 인)담 당 자: (서명 또는 인)지방식품의약품안전청장 귀하210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡ (재활용품)] ... [별지 제65호서식]평 가 보 고 서회수대상의약품등의 취급자가 회수계획을 통보받았는지?회수계획서를 받지 못한 회수대상의약품등의 취급자에게 추가로 통보했는지?회수를 효과적으로 이행
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 영업신고증
    :○ 조 건:「위생용품 관리법」 제3조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제5항에 따라 영업의 신고를 수리합니다.년 월 일지방식품의약품안전청장 또는특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 수거(압류)증
    ■ 위생용품 관리법 시행규칙 [별지 제16호서식]제 호수 거 (압 류) 증기호번호실온냉장국산품수입품수거품(압류품) 제조업ㆍ위생물수건처리업 영업소의 명칭ㆍ소재지성명명칭 또는 상호소재지전화번호수거품(압류품) 수입업 영업소의 명칭ㆍ소재지성명명칭 또는 상호소재지전화번호수입 국..
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 회수계획서
    명령을 받은 의료기기에 대한 회수계획을 아래와 같이 제출합니다.년 월 일대 표 자 :직책성명(서명 또는 인)담 당 자 :직책성명(서명 또는 인)지방식품의약품안전청장 귀하첨부서류1 ... . 해당 품목의 제조ㆍ수입기록서 사본 및 판매처별 판매량ㆍ판매일자, 임대인별 임대량ㆍ임대일자 등의 기록2.「의료기기법 시행규칙」 제53조제3항에 따라 통보할 회수계획통보서3. 회수
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 회수확인서
    ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제44호서식]회수확인서취급자 업소명취급자 소재지취 급 자 성 명E-mail연 락 처FAX번호회 수 제 품 내 역업 소 명제품명제조번호제조일자포장단위
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 폐기신청서
    ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제46호서식]폐 기 신 청 서※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.접수번호접수일처리기간7일신청인업소명업허가번호소재지우편번호유 형 [ ]제조업자 [ ]수입업자대표자생년월일담당자E-mail휴대전화번호전화번호FAX번호폐기대상제품정보품 ..
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 폐기확인서
    ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제47호서식] 폐기확인서폐기의뢰자업 소 명업허가번호소 재 지우 편 번 호유 형[ ]제조업자 [ ]수입업자대 표 자생년월일담 당 자E-mail전화번호FAX번호폐기 대상제품 정보품 목 명모 델 명허가ㆍ인증ㆍ신고번호분류번호(등급)제조번호폐 기 ..
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 영업허가증
    :「식품위생법」 제37조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제3항에 따라 식품조사처리업 영업을 허가합니다.년 월 일00지방식품의약품안전청장직인210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)(뒤쪽)변 경 내 용일 자내 용담당자 직ㆍ성명(서명 또는 인) ... [별지 제31호서식](앞쪽)제 호영 업 허 가 증○ 업 소 명:○ 소 재 지:○ 영업장 면적:○ 대 표 자: (생년월일 : )○ 영업의 종류: 식품조사처리업○ 허 가 조 건
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 영업허가증
    :「식품위생법」 제37조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제3항에 따라 식품접객업의 영업을 허가합니다.년 월 일특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장직인210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)(뒤쪽)변 경 내 용일 자내 용담당자 직ㆍ성명(서명 또는 인)
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 영업신고증
    [별지 제38호서식] (앞쪽)제 호영 업 신 고 증○ 대 표 자: (생년월일: - xxxxxxx)○ 영업소명칭:○ 소 재 지:○ 영업장 면적:○ 영업의 종류:○ 식품의 유형 ... :○ 조 건:「식품위생법」제37조제4항, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제42조제8항에 따라 영업의 신고를 수리합니다.년 월 일특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 영업신고증
    장소 [ ㎡]○ 영업의 종류: (영업의 형태 : )○ 조 건:「식품위생법」제37조제4항, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제42조제8항에 따라 영업의 신고를 수리
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
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2025년 10월 08일 수요일
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