간호진단과정 환자 케이스

소개

환자캐이스스터디 내용입니다.!
간호진단 약물 환자검사 과정 평가 모두 포함되어있습니다

목차

간호사정기록부 형식

1. 간호력 Health History
2. 주호소 Chief complaints
① 뇌압상승과 관련된 두통과 오심구토를 호소한다.(10.09부터 심하게 호소함)
② 부동과 운동부족으로 복부가스 팽만과 불편감을 호소한다.(10.10부터 심하게 호소함)
③ 고열로 인한 탈수위험이 있다(10.09부터 발병됨)
④ 당뇨의 자가 관리 교육이 필요하다.(입원 당시부터 당뇨교육이 필요한 상태임)
3. 현병력 Present illness
4. 과거력 Past history
5. 심리사회력 Psychosocial history
하고 있으며 낮에는 간병인이 함께있다
6. 가족력 Family history
1) 가족상태( Family tree 활용)
3. 진단적 검사 및 기타 처치
4. 투약간호기록
5. . Nursing Process

본문내용

1. 간호력 Health History
면담: 2008.10.10~2008.10.11
면담자 ;
자료출처 ; 챠트, 면담
1. 일반적 사항 Personal profile
이름 조 ○ ○ 생년월일 1956. 04. 15 나이(만) 52세
성별 여 주소 부산시
종교 불교 경제상태 중 직업 주부
2. 주호소 Chief complaints
① 뇌압상승과 관련된 두통과 오심구토를 호소한다.(10.09부터 심하게 호소함)
② 부동과 운동부족으로 복부가스 팽만과 불편감을 호소한다.(10.10부터 심하게 호소함)
③ 고열로 인한 탈수위험이 있다(10.09부터 발병됨)
④ 당뇨의 자가 관리 교육이 필요하다.(입원 당시부터 당뇨교육이 필요한 상태임)
3. 현병력 Present illness
상기 환자는 2008.10.01부터 두통이 심하여 local 신경외과에 들러 진통제를 복용하였으나
호전이 없어 2008.10.07 본원 원하여 외래 통하여 걸어서 입원함.
두통이 on set하면 occipital쪽으로 뻗치는 듯 한 양상으로 1시간이상 지속되면 진통제를 복용하여도 호전이 없었다고 함
4. 과거력 Past history
① 과거질환: 고혈압(+),5년전,당뇨병(+),간질환(-),호흡기질환(-),심질환(-)정신질환(-)
관절진환(-),혈액진활(-),악성종양(-)
② 입원경헙: 15년전 폐렴으로 local입원치료하여 완치 받음.
③ 최근투약: 진통제를 간헐적으로 복용함(Tylenol, ultracet등..)
특이체질: 음식(-),약물(-),환경(-)
5. 심리사회력 Psychosocial history
자신의 병이 회복되어 가족들에게 하루라도 빨리 돌아가 가정에 충실하고 싶어 한다.
자신과 가족을 소중히 생각하며 당뇨병을 조절하고자 하는 의지가 보인다.
남편이 병원과 직장을 왔다 갔다 하며 간병을 하고 있으며 낮에는 간병인이 함께있다
5. . Nursing Process
일시
간호사정 :
의미있는 자료(주,객관적)
간호진단
2008.
10/9 ~
10/10
22:00
Subject:
"양 귀 옆으로 해서
머리 뒤쪽으로 벋치면서 바늘로 찌르듯이 머리가 아파요.“
“아침 먹고 토하고 빈속인데 계속 매스껍고 울렁거려요.”
“두통이 심할 때에는 어지럼증이 동반되어 화장실 가는 것조차 힘이 들어요.”
Object:
V/S:150/100 -36.2-66-24
(혈압상승과 서맥, 호흡이 빨라짐)
pupil: 3/3(+/+)
projectal 한 양상의 vomiting을 지속적으로 한다.
진통제 ultacet 1T 처방받음.
Ⅰ.
두개내압 상승과 수술과 관련된 급성통증
그외 간호진단 있음.

참고자료

· 없음