SAH (지주막하 출혈) 환자 case study (중환자실)

소개

지주막하 출혈 환자 case study 한 것입니다.

목차

Ⅰ. 문헌 고찰
▶지주막하 출혈
Ⅰ. 사정자료
1. 간호력
2. 신체검진
3. 진단적 검사 및 시술

본문내용

Ⅰ. 사정자료
1. 간호력
history data
이름/나이/성별
주OO / 45 / F
진단
SAH ( Lt A-com Aneurysm )
수술명
개두술 및 뇌동맥류 결찰술
병동/침상
외과중환자실 / 06
주소
경기도 안산시 상록구
chief
complait
입원 시 : headache, N/V
present
illness
Onset
2008년 6월 16일 밤에 소주 1잔 마시던 중
Location
머리에
Duration
Character
수차례 오심·구토와 두통이
Associate
symptom
없음.
Relieving
Treatment
(과거)
이전 관련된 특이 질환 없었음.
past history
예전 질병
결핵
수술. 입원경험
자궁적출술
알러지
(-)
술/담배
(+)/(-)
약 먹는 것
없음
family
history
부
모
형제자매
없음
없음
없음
psychosocial history
교육수준
직업
자유업
자녀
종교
의사소통능력
심한 통증을 줘야만 “아아~.. 아파..”라고 말하고 그 이외에는 말하지 않음. 하지만 주먹을 피거나 쥐라는 지시에는 따름. (2008.06.16)
2. 신체검진
① 일반적 조사 (2008.06.16)
general
appearance
신체적 외모
normal
활동수준
irritable 하게 침상에서 팔다리를 휘젖고 움직임.
limp movement (5/5/5/5)
얼굴표정
상호작용
간단한 명령에만 지시에 따름.
언어구사
심한 통증에만 구사함.
의식수준
GCS 점수 3/3/5 , stupor
② 측정 (매 오전 9시 측정기록 / *는 오후 2시 기록)
6 / 17
6 / 18
6 / 19
6 / 20
Height(cm)
164
Weight(kg)
59
Temp.(℃)
37.2
36.4
36.6
Pulse(회/분)
84
72
85
Resp.(회/분)
18
16
18
BP(mmHg)
150/75
150/82
148/82
*CVP(cmHg)
5.5
negative
=> 6/17 약간 체온이 오르는 모습.
=> 6/18 CVP가 negative.
③ 신체기관별 검토
Intgumntary
색깔
normal
Gloss
탄력성
normal
손톱
normal
Head
머리카락
머리를 감지 못해서 기름진 것 외에 문제 없음
형태
머리에 dressing 및 붕대를 감고 있다.
압통
(+)
Face
균형
대칭
압통
(-)
부종
(-)
Lymph node
압통
(-)
부종
(-)
Eye, Ear
&Nose
특이사항 없음.
Neck
대칭
대칭적이다.
ROM
고개를 앞으로 꺾을 수 있으나 잘 움직이진 않음.
통증
(-)
Respiratory
호흡수
정상
특이사항 없음.
Cardio
-vascular
혈압
수술 후, 6월 18일 현재에는 수축기압을 150~180mmHg로 유지하고 있음
Am 9:00 150/82 mmHg
맥박
Am 9:00 72 bpm
GI
Anorexia
없음.
N&V
수술 전에 있었으나 현재는 NPO 중.
Genito

참고자료

· 없음