내과중환자실(MICU) conference A+자료

소개

간호사정(system별로 자세한 사정, 과거력, 현병력, V/S, 수액, 약물, 진단적 검사), 질환에 대한 소개, 의미있는 자료 요약, 소감문, 간호진단(총 8개)

진단명 : COPD pneumonia(만성폐쇄성폐질환 - 폐렴)
오래전부터 athma(천식)을 앓고 있던 환자로 COPD가 심하고 숨이 가빠 ER통해 오신 환자입니다.

총 53page로 구성되어 있으며 교수님께 많은 칭찬을 받으며 A+를 받은 conference자료 입니다.

목차

1. 간호사정
Ⅰ.기초자료
- 일반적 사항
- 가족병력
- 가족력
2. 교환영역
1)영양, 대사
2)배설
3)호흡, 순환
3. 의사소통영역
1)의사소통
4. 관계영역
1)역할
2)성
5. 가치영역
6. 선택영역
1)대응양상
2)건강행위
3)수유
7. 기동영역
1)일상생활 수행능력
2)수면/휴식
8. 인지영역
1)시력
2)청력
3)후각변화
4)미각변화
5)초각변화
6)의식
7)자아개념
8)기억력
9. 지식영역
1)지식 및 지각정도
2)대상자가 알고자 하는 정보
3)대상자의 학습능력
10.감정영역
1)통증
2)정서상태
3)감정의 전이

- 현병력
- 현재질병과 관련된 입원전 치료과정
- 입원후 치료과정

- 활력증후

- 소화기계 및 비뇨기계 사정

- 수액요법

- 식이요법

- 약물요법

- 호흡기계 사정

- 의식사정 사정

Ⅲ. 진단적 검사

Ⅳ. 질환에 대한 소개

Ⅴ. 보호자 면담내용

Ⅵ. 수집된 자료를 근거로한 의미있는 자료 요약

Ⅶ. 실습소감

Ⅷ. 간호진단 목록

Ⅸ. Nursing Care Plan Sheet(간호진단 및 계획)

본문내용

현병력
김OO님 59/F, 30년전부터 Asthma 있던 분으로 30일전 기침과 함께 dyspnea 동반되어 남편과 10월 5일 15시 45분 ER 통해 내원 함. 입원시 V/S 90/60-108-32-36.6이며, Mental은 alert. ABGA는 7.451-70.5-64.2-64.2-89% check. O2 full inhalation start 함. 반복적으로 SaO2 90%이하로 떨어지고, 호흡수가 올라가서 18시 40분경 V/S 120/80-106-36-37.0 SaO2 83% check하고 intubation 시행 함(E-tube 삽입(21cm, cuff pressure 25cmH2O)). 10월 6일 5시경 pt 간간히 irritable하며 ventilator(SIMV, tidal volume:360, FiO2 70%, RR:24) 적용 함. 상태가 좋지 않아 10시 55분 ventilator mode(SIMV, tidal volume:360, FiO2 80%, RR:26, PEEP:3cmH2O)로 증량하고 SaO2 92% checked. 13시 MICU로 transfer.
주징후는 dyspnea, 진단명은 COPD pneumonia.
case를 선택한 날 GCS는 총 동공개방 4(spontaneous(자연스러운)), 언어상태 E-tube, 운동상태 6(obey command(지시에 잘 따름))으로 11점. 호흡은 CMV로 tidal volume 360, RR 22회/분, FiO2 50%, PEEP 5cm, SpO2 96%. 과거력으로 Asthma 있고 심장이 나쁘다고 들었다고 함. 가족력으로 어머니가 천식이 있었고, 아버지가 MI로 사망하심. 언니가 DM이 있고 오빠가 HTN이 있음. 하루 1갑의 흡연을 하셨고 Cough와 Asthma로 한약 복용 중이었음. 배변은 1~2일에 한번, 불규칙하게 봄. 피부는 노화로 인해 탄력이 감소된 상태지만 다른 병변은 없고 E-tube로 인해 입을 완전히 잘 닫지 못하고 구강이 건조한 상태이며 의사소통이 불가능 함.

참고자료

· 없음