정신과 OMD case

소개

용인 정신 병원 보호 병원을 실습하면서 2006년 겨울에 작성한 케이스 입니다.
문헌고찰과 AXIS 까지 작성하였습니다^^
많은 도움되셨으면 합니다.
참고로 저는 정신과에 취업을 준비하고 있습니다.ㅋㅋ

목차

1. 병태생리
2. 대상자의 인적사항 (identification)
3. 주호소 (chief complaint)
4. 현병력 (history of present illness)
5. 과거병력 (past history)
1) 정신질환병력
2) 신체질환병력
6. 약물 사용 (alcohol and drug history)
7. 개인 발달력 (past personal history)
8. 가족력 (family history)
9. 정신상태 검사 (mental status examination)
10. 심리사회적 사정 (psychosocial criteria)
11. 신체 사정
12. 임상적 검사 결과
13. 정신질환에 대한 치료 (약물치료, 정신요법, 활동요법)
14. 의학적 진단 (DSM- IV)
15. 간호과정
16. 참고문헌

본문내용

8. 정신상태 검사 (mental status examination)

외 모 : 보통보다 약간 큰 키에 neck 부위에 trachiostomy scar 있으며 한쪽 다리를 저는 모습이고, 두 부와 눈 위로 봉합 흔적이 있는 40대 초반의 남환.
사 고 : 모든 좋은 말은 하지만 질문과 상관없는 말을 하는 지리멸렬함.
행동과 정신운동 활동 : 턱을 들고 끄덕이며 걸을 때 앞으로 넘어질 듯 몸은 먼저 나가지만 발은 늦게 떨어지는 모습이며 엉뚱한 대답을 하면서 자신의 말이 마무리 되었다고 생각하 면 미소를 띔.

태 도 : 협조적이나 자신의 주장이 강하지만 엉뚱한 방향으로 말을 이끌어가는 경향.
판단력(-) : 자신의 향후 관리에 대해 질문을 해도 무조건 그건 자신이 알수 없다고 하며 마치 다른 사 람의 이야기 인냥 말을 함.
언 어 : 약간 더듬는 말투.
병 식(+) : 자신의 과거가 기억이 나질 않는 것이 자신의 질병과 관련있다는 것은 알고 계심.
지 각 : denial

9. 심리사회적 사정 (psychosocial criteria)

스트레스원 : 자신이 밖에 나가서 다른 사람을 만나고 싶지만 소개를 시켜주지 않는다며 불만.
대처 기술 : 대화 시 자신의 의견과 다른 의견을 접했을 때 원활하게 소통하지 못하고 고개를 돌려 버 림.
대인 관계 : 다른 Pt들의 말에 간섭을 하며 사소한 의견 차이를 일으킴.

10. 신체 사정

활 력 소 견
B P : 140 / 80 P : 60 회/min T : 36 도 R : 20 회
알 러 지 : (-)
식 사 : 상식
배 설 : 변비 (+) - Magmil 복용.
약물 부작용: (-)

참고자료

· 유해영 - 최신임상간호매뉴얼 - 현문사 - 2004.8.30 - p2409 ~ 2445
· 이광자 외 - 정신간호총론 - 수문사 - 2006.2.25 - 부록부분