[간호학과]성인간호학 MICU실습 레포트

소개

제가 4학년 1학기 MICU 실습 한 레포트 입니다.
이 분은 여자 분으로 DM, CRF, HT, Pneumonia, UTI, NSTEMI, Acalculous cholecystitis, ITP 가지신 분으로 CRRT 하시고 계십니다.
레포트 정성 들여서 썼으니..
도움 많이 되실 것입니다.

목차

1.간호력
1)일반적사항
2)주호소
3)현병력
4)과거력
5)심리사회력
6)가족력
7)건강습관

2.신체검진기록지
1)전신의 건강상태
2)피부상태
3)머리와 목
4)호흡기 상태
5)순환기 상태
6)소화기 상태
7)유방 및 비뇨 생식기
8)골근육 상태
9)신경 상태
10)내분비및 기타 상태

3.질병연구
1)만성 신부전증(CPR)
2)특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP)
3)급성 무담석 담낭염(Acalculous cholecystitis)
4)폐렴(Pneumonia)

4.진단적 검사
5.약물연구
6.SOAP charting
7.총괄적 소견
8.환자 교육안
9.치료법

본문내용

<간호력>-요약
1. 일반적 사항 Personal profile
이름 강00 나이(만) 66세
성별 F 직업 無
진단명 DM, CRF, HT, Pneumonia, UTI, NSTEMI(Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) Acalculous cholecystitis (무담석 담낭염, )ITP(idiopathic thrombocytopenic purpura)

2. 주호소 Chief complaints
Anorexia, Blood tiged sputum, Rhinorrhea, coughing

3. 현병력 Present illness
1달전 “콩팥 수치가 좋지않다.” 는 말을 들었으며 상기 Chief complaints이 2주 정도 있다가 1주 전부터 Anorexia 있어서 춘해 병원에서 Check 한 BUN/Cre 63/5.7, PLT 26900, Hb 7.04로 Check 되어서 본원으로 전원됨

4. 과거력 Past History
상기 환자는 DM, HTN 20년 전에 진단 받으시고 DM 조절 스스로 잘 하시다가, 97년 ARF, Sepsis, UTI 등으로 adm 하셨었습니다.

5. 심리 사회력 Psychosocial history
morphine, domicum 으로 sedation 시켜지고 있는 상태라, 환자분과 말을 못해보았습니다.

6. 가족력 Family history
1) 가족상태 - 남편, 아들 둘과 딸이 있습니다.
2) 가족의 질병
-남편분도 신장이 안 좋아서 HD권유 받으셨다고 하심.

<신체검진 기록지>-요약
키 157cm 체중 70kg 활력증후 BP 140/80 P:76 R:24 T:35.7

1. 전신의 건강상태 General Survey
고혈압(+), 당뇨(+)있으시며, CRF로 인해 RT, jugular Dual lumen을 통해 CCRT 돌리고 계시며 pneumonia 치료 위해 morphine, domicum 으로 sedation 시켜서 ACMV로 Ventlation 달고 계십니다. Acalculous cholecystitis로 인해 colecystostomy 하셨습니다.

2. 피부 The skin
피부는 platelet이 낮아 가슴과 팔 복부, 다리에 멍이 많이 들어 있으며, lasix를 60cc/hr 하고 있으나 enema 심한 상태 이며, L-tube와 Ventlation으로 인해 구강점막이 많이 건조한 상태 이십니다. CRRT 하기 위해 femoral 쪽으로 Dual lumen 잡았었으나 잡은지 1주일이 넘어서 5/9일 RT, jugular Dual lumen 잡아서 CRRT하고 계십니다.

참고자료

· 성인간호학(현문사)