성인간호실습 보고서(소화기계병동, ESD)

소개

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목차

Ⅰ. 성인 건강사정 도구
Ⅱ. 신체사정 지침
Ⅲ. Current Medical Management
Ⅳ. 간호과정

본문내용

양식 Ⅰ. 성인 건강사정 도구
작 성 일 2026. 06. 15.
작 성 자 ooo (간호학과 3학년)
정보제공자 대상자 본인
1. 일반적 사항
이름 이○○ (女) 나이 65세
성별 여성 입원경로 ☑ 외래 □ 응급실
입원일 2026년 06월 15일 키 / 체중 158cm / 54.2kg
의학진단명 Early Gastric Cancer (조기위암, 위 전정부)
- 내시경적 점막하 박리술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) 위해 입원
혈압 128/76 mmHg 체온 36.5℃
맥박 78회/분, 규칙적 호흡 / SpO2 18회/분 / 98%(room air)
2. 주호소
1) 입원 당시 주호소 :
"건강검진에서 위에 안 좋은 게 보인다고 해서 떼어내는 시술을 받으러 왔어요."
2) 현 시점에서의 주호소 :
특별한 통증이나 불편감 호소 없음. 시술을 앞두고 "잘 끝날 수 있을지 걱정된다"는 표현.
3. 입원동기
2주 전 국가건강검진 위내시경에서 위 전정부(antrum)에 약 1.5cm 크기의 편평형 병변이 발견됨. 조직검사 결과 분화형 선암(well differentiated adenocarcinoma)으로 진단되어 점막에 국한된 조기위암(EGC) 의심하 ESD(내시경적 점막하 박리술) 시행을 위해 본원 외래를 통해 입원함. 내시경 소견상 점막층에 국한된 병변으로 ESD 적응증에 해당되어 시술 전날 입원하여 검사 및 시술 전 준비를 진행하기로 함.
4. 병원 도착 시 상태
의식 명료(alert), 보행 가능, V/S 안정적(128/76mmHg-78회/분-18회/분-36.5℃). 통증 호소 없음. 불안한 표정으로 시술 절차 및 입원 생활에 대해 다소 긴장한 모습 보임. 보호자(남편) 동반하여 외래를 통해 도보로 입원함.

참고자료

· 없음