뇌경색 케이스 자료(간호진단 2개/피부통합성 장애, 낙상의 위험에 대한 자세한 간호과정)

목차

1. 간호사정
2. 간호과정

본문내용

Subjective Data
“핸드폰 충전기 선을 꽂아주세요.”

Objective Data
-진단명: cerebral infarction
-주증상: Left side weakness
-과거력: 고혈압, 당뇨병
-65세

short term goal
①대상자와 보호자는 2일 이내에 욕창의 호전 및 예방을 위한 방법을 3가지 말할 수 있다.
②대상자는 5일 이내에 욕창 부위의 크기, 깊이가 현재보다 같거나 감소한다.
③대상자는 7일 이내에 다른 부위에 새로운 발적이나 피부 손상이 발생하지 않는다.

간호계획
[진단적]
①매 근무마다 손상된 피부 조직의 크기, 깊이, 색깔, 냄새, 습도상태 등 전반적인 욕창의 상태를 사정한다.
①손상된 피부의 크기, 깊이, 색깔, 냄새, 삼출물 등의 상태를 평가함으로써 간호사는 환자의 상태 변화나 치유 과정을 체계적으로 모니터링할 수 있다. 이를 통해 간호 중재의 효과를 평가할 수 있다.

②대상자의 v/s을 4시간마다 사정한다.
②혈압, 맥박 및 체온의 변화는 피부 혈류 및 산소 공급 상태와 밀접하게 관련있어 피부통합성 유지에 중요한 정보를 제공한다. 또한 감염이나 염증의 징후로 발열이나 심박수의 변화가 나타날 수 있는데 이는 피부 손상이나 욕창의 악화와 관련이 있으므로 주의 깊게 관찰해야 한다.

③매일 대상자의 Homocysteine, Total Protein, Albumin, 헤모글로빈의 수치를 사정한다.
③열량, 단백질, 비타민, 철분의 부적절한 섭취는 욕창발생의 위험요인으로 여겨지므로 영양상태를 평가하고 개선함으로써 상처 치유를 촉진할 수 있다.

[치료적]
①2시간마다 대상자의 체위를 변경한다.
① 지속적으로 한 곳에 가해지는 압력은 피부 통합성 파괴의 원인이 되므로 체위변경을 통해 피부가 눌리는 자극을 감소시켜 편안함을 제공하며, 혈액순환을 돕는다.

참고자료

· 없음