[A+ 케이스] QI 프로젝트_치아사고_[간호관리학실습]

소개

간호관리학실습 중환자실 QI 보고서입니다.
주제는 '치아관련 안전 사고'로 이때, '치아사고'란 중환자실 입원 중에 발생한 치아 및 치아 보철물이 대상자의 식도나 기도로 흡인되는 것이라고 정의하였습니다.

목차

1. 00 병원 응급중환자실의 현황 및 문제점 (2025.04.08. 기준)
1) 치아사고 사례
2) 치아사정 현황 및 문제점

2. 문제 및 문제 해결 방안에 관한 문헌 고찰
1) 문제에 대한 문헌 고찰
2) 문제해결 방안에 대한 문헌 고찰

3. 자료 수집을 통한 원인분석

4. 질 향상 개선안 및 실천방안
1) 치아 사고 예방 및 대처 프로토콜 제작
2) 도식화된 치아 사정 기록 EMR 시스템 건의
3) 치아 안전 사고 관련 교육

5. 성과지표

6. 문제 해결 시 기대효과

본문내용

II. 문제 및 문제 해결 방안에 관한 문헌 고찰
1. 문제에 대한 문헌 고찰
① 기관지 결석으로 의심되어 결석 제거 수술 후 치아흡인으로 판명된 사례.1
- 좌상엽에 발생한 기관지결석에 의한 기관지 폐쇄로, 반복 감염의 위험성이 고려하여 좌상엽절제술을 시행하였다. 수술 후 제거된 기관지 결석은 치아였고, 치과치료 병력을 조사해본 결과 약 30 년 전 상악전치를 발치 후, 의치를 했음이 확인 되었으며, 환자는 흡인된 사실에 대해 모르고 있었다.
➁ 복강경 대장절제술을 받은 환자에서 흔들리는 치아가 수술 후 기관 내로 흡인된 사례.2
- [67/M] 치과 검진에서 11 번 치아의 부재 및 21 번 치아가 흔들리는 것을 확인한 상태이며, 복강경 대장절제술을 위해 마취 후 기관 내 삽관을 시행하였다. intubation 시에는 치아가 제자리에 있음을 확인하였지만, 환자가 마취 상태에서 튜브를 깨물었을 것으로 예상된다. extubation 후 21 번 치아가 분실된 것을 인지하였고, chest X-ray 결과상 기관 내에 이물질이 존재함을 발겼하였으며, 그것이 분실된 치아인 것이 밝혀졌다

참고자료

· 장중현,김세규,정경영,민동원,신동환,이홍렬,김성규,이원영.(1993).치아흡인에의한기관지폐쇄.Tuberculosis andRespiratoryDiseases, 40(4), 442-448.
· Jiang, X. J., & Zhang, W. Y. (2021). Successful experience in dealing with tooth aspiration after extubation: a case report. Annals of palliative medicine, 10(7), 8420–8424. https://doi-org.proxy.cau.ac.kr/10.21037/apm-20-2541
· Kim, J. H., & Lee, J.-M. (2022). Lost dental bridges during ICU stay. Journal of Acute Care Surgery, 12(1), 43–46. https://doi.org/10.17479/jacs.2022.12.1.43
· 김서율.(2021). 기도삽관 중발생하는치아손상예방을위한삼차원프린터기반환자맞춤형치아보호장치개발[석사학위논문,연세대학교]. http://www.riss.kr/link?id=T15731993