자발성 두개강 내 내출혈 (Intracerebral hemorrhage in hemisphere) 간호진단3개

소개

1. 저하된 의식수준으로 나타나는 정체된 분비물과 관련된 비효과적 기도청결
2. 촉진 시 찬피부로 나타나는 활동하지 않음과 련된 비효과적 체온조절
3. 무의식으로 나타나는 부동과 관련된 피부손상위험성
간호진단+3개+진단, 사정, 계획, 수행 및 결과, 평가 자세함
허상의 인물을 대상으로 작성됨

목차

없음

본문내용

간호진단
1. 진단명: 저하된 의식수준으로 나타나는 정체된 분비물과 관련된 비효과적 기도청결
2. 정의: 기도의 분비물을 배출할 수 있는 능력이 없거나 분비물 없이 유지되어야 하는 기도가 막힌 상태
3. 관련요인: 기침반사 없음, 무의식, 정체된 분비물

간호사정
주관적 자료(subjective data)
-
객관적 자료(objective data)
진단명: Intracranial hemorrhag
0/0일 SpO2: 91%
0/0일 GCS 3점
E-tube 0/0 ~
0/0일 의식수준: semicoma

간호계획
<목표(장기목표)>
1. 대상자는 퇴원 전까지 SpO2 95% 이상을 유지할 것이다
<기대하는 결과(단기목표)>
1. 대상자는 그르렁거리는 호흡음을 내지 않는다
2. 대상자는 RR과 SpO2의 수치가 정상적으로 유지된다
간호중재
[진단적(사정적) 중재]
1. 2시간마다 RR과 SpO2를 사정한다
2. 호흡음을 사정한다
[치료적 중재]
3. 환자의 호흡음과 기침양상에 따라 Suction을 시행한다
4. Suction 시행 중, 후 SpO2를 모니터링한다

참고자료

· 김금순 외 7인, 성인간호학, 수문사, 2015
· 윤은자 외 11인, 성인간호학2 9판, 수문사
· 송경애 외 34인, 최신 기본간호학2 개정판, 수문사
· 박성식. (2009). 두개강내 고혈압의 조절. Korean Society of Neuroanesthesia, 14(1)