(A+)간호관리학실습 투약사고 개선사례(QI)보고서 안전관리활동을 통한 투약오류감소(투약오류발생율)

소개

간호관리학실습 투약사고 개선사례(QI)보고서 안전관리활동을 통한 투약오류감소(투약오류발생율) A+맞은 과제입니다.
과제 제출 이후 교수님께서 컨퍼런스 중 과제에 대한 토론에서 제 자료를 예시를 들어 활용하셨으며 칭찬받은 자료입니다. 다른 판매하고 있는 자료가 도움이 되지 않아 QI활동보고서를 이해하고 병원에 특성을 파악하여 간호관리학 측면에서 구체적이고 자세히 쓴 자료인 만큼 큰 도움이 되실거라 생각합니다. 감사합니다~!

목차

I. 서론
1. 활동의 필요성- 주제선정배경

II. 본론
1. 현안 파악 및 원인분석
2. 핵심지표
3. 자료수집
4. 활동계획
5. 개선활동
6. 결과측정

III. 결론
1. 평가 및 추후계획
2. 참고문헌

본문내용

▶ 주제 선정 이유
환자안전은 의료분야의 모든조직이 추구해야 할 목표중 하나이다. 병원 에서 발생하는 위해사건을 분석한 연구에서 입원기간 동안 환자에게 발생한 위해사건은 9.2%였고, 그중 약 43.5%의 사건 은 예방 가능한 것으로 보고되었다. 위해사고 중에서는 투약과 관련된 오류가 15.1%로 가장 많은 부분을 차지하는 것으로 나타났다. 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 53.0%로 가 장 많았는데, 간호사는 환자에게 약을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다. 2021년 1월부터는 투약으로 인 한 중대한 환자안전사고 발생 시 국가에 의무보고하도록 환자안전법이 개정되었으므로 투약으로 인한 위해나 적신호사건을 분석하여 개선전략을 세울 필요가 있다. 또한 간호사의 투약오류를 분석하여 개선 활동을 위한전략마련 및 투약오류예방의시스템구축이나 개선책을 마련하는 데 있어 기초자료로 활용하고자 해당 주제를 선정하고자 한다.

▶ 해당 병동의 배경
○ 정규 라운딩 중 항생제가 mix된 N/S 수액을 적용 시 환자의 이름을 물어보지 않은 채 “ 항생제 드릴게요.”라는 말만 한 뒤, 환자에게 기존수액과 연결하는 모습을 관찰함.

○ L-tube를 하고 계신 환자의 경우 기관내관을 적용하시고 계셔서 의사소통이 원활하지 않거나, 의식이 명료하지 않으신 환자가 대부분이며, 경구약인 경우 L-tube를 통해 물과 함께 주는 모습을 관찰하였으나, 이것 역시 보호자에게 환자의 성함을 물어보거나 등록번호를 확인하는 모습 없이 “약 드릴게요.”라는 말만 한 뒤 L-tube로 약을 드리는 모습을 관찰함.

○ 간호사가 보고 인식할 수 있는 장소(간호사 카트나, 간호사 스테이션)에서 5right와 관련된 환자안전관리문구나 포스터가 있지 않고 따로 보관되어 있는 것을 관찰할 수 있었다.

참고자료

· 수문사_제8판_학습성과기반 간호관리학
· 환자안전보고학습시스템
· 환자안전보고학습 (kops.or.kr)
· 환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류_2021_구미지
· [논문]환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류 분석 (kisti.re.kr)