[종합실습]A++_안전사고 사례분석 및 개선안(구체적임, 칭찬받음)

소개

"[종합실습]A++_안전사고 사례분석 및 개선안(구체적임, 칭찬받음)"에 대한 내용입니다.
사례별로 구체적으로 작성하였습니다.

목차

1. 사례 1.
2. 사례 분석
3. 개선활동
4. 사례 2.
5. 사례 분석
6. 개선활동
7. 사례 3.
8. 사례 분석
9. 개선활동

본문내용

환자의 좌수지에 알부민을 정맥주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를
조기에 발견하지 못하여 주사액 누출부위의 조직이 괴사되어 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다.
▶ 사례의 문제: 환자상태파악 미흡
1. 좌수지에 알부민을 정맥주입 (정맥주사부위 선정의 오류)
2. 의료진이 누출된 주사액을 조기에 발견하지 못함 (모니터링의 부족)
3. 주사액 누출부위 조직의 괴사 (약물 및 정맥주입요법의 부작용에 대한 교육의 부재)

개인적 측면

1. 간호지식의 부족
점도가 높은 고장성 용액인 알부민을 투여하면서 정맥주사 부위로 비교적 혈관이
얇고 주입속도가 느리며(중수정맥 10mL/min) 움직임이 많아 카테터가 빠지거나
통증을 유발하고, 부작용을 일으키기 쉬운 좌측 수지를 정맥주사 부위로 선정하였다.

(출처: 병원간호사회, 정맥수액요법 간호실무지침, 2012.08, p.45)

2. 지속적인 모니터링의 부재
- 고장성 용액인 알부민이 투여되는 동안 약물에 대한 과민반응을 확인하지 않았다.
- 정맥주사 후 Line이 막히거나 누출이 있었는지, 위치의 변화는 없는지 주기적으로 확인하지 않았다.
- 카테터 삽입 후 수액세트의 조절기를 풀어 수액의 주입을 확인한 후 부종, 통증, 침윤 등의 증상이 있는지 카테터 삽입의 부위의 조직을 관찰하지 않았다.

3. 환자 및 보호자에 대한 교육의 부재 / 환자와의 의사소통 부족
- 정맥주사 후 투여약물에 대한 부작용이나 보고해야할 이상증상/징후에 대한 교육을 실시하지 않아 이상증상이 나타났더라도 환자가 이에 대해 정상적인 반응으로 생각하고 보고하지 않았을 가능성이 높다.
- 환자가 주사부위의 통증, 불편감을 느꼈더라도 의료진에게 충분히 전달하지 못하거나 간호사는 대수롭지 않게 여기고 무시하였을 가능성도 있다.

참고자료

· 송경애 외, ˹최신기본간호학Ⅱ˼, 수문사, 2021, p.204, 328~347
· 송경애 외, ˹기본간호 중재와 술기˼, 수문사, 2021, p. 188~216
· 신미자 외, ˹간호관리학(개정판)˼ 수문사, 2022 p. 603~625
· 병원간호사회, ˹정맥주입요법 간호실무지침˼, 2012 p. 40~45
· 환자안전보고학습시스템, (https://www.kops.or.kr/portal/)
· 이은숙 외, ˹고위험군 및 고주의 약품관리˼, 분당서울대학교 병원약제부, 2017, p.98
· 이윤미 외, ˹간호사를 위한 약리학˼, 수문사, 2019, p.48