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(!!!A+받은 자료, 고퀄리티!!!)간호관리학_환자안전사례관련보고서(결론 및 느낀점 상세 기술)

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최초등록일 2025.03.07 최종저작일 2024.12
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    목차

    Ⅰ. 서론
    1) 개요 ··································································································································· 1p
    2) 관련 용어 ····················································································································· 2p

    Ⅱ. 본론
    1) 환자안전관련 사례 ······························································································ 3p
    2) 사례 기반 원인결과도 ······················································································ 4p
    3) 사례 예방대책(방어체계)-스위스 치즈모형 ·································· 5p
    4) 환자안전을 위한 QI활동 아이디어와 PDCA-P ························· 6p

    Ⅲ. 결론
    1) 임상현장에서 환자안전을 위한 나의 노력 ··································· 8p

    Ⅳ. 참고문헌 ······················································································································ 9p

    본문내용

    환자안전은 환자에게 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것(WHO, 2009)으로, 의료에 의해 발생한 우연한 또는 예방 가능한 손상이 없는 것으로 정의한다(대한환자안전학회, 2016). 즉, 병원의 안전사고 가운데 환자를 중심에 두고 환자에게 발생한 위해와 안전에 대한 위협을 관리하여 사고로부터 환자를 보호하고 피해를 최소화하는 것을 포함한다.
    환자안전은 1999년 미국 의학한림원(Institute of Medicine, IOM)의 <To Err is Human: Building a Safer Health System> 보고서에 의해 처음 이슈화된 이후 의료안전 시스템 구축이 정책적 문제로 대두되었다. 과거에는 의료오류로 인한 환자안전사고는 사건을 일으킨 치료 행위와 그 행위를 한 의료인을 비난하는 개인적인 관점에서 접근하였다. 하지만 오늘날의 보건의료체계는 고도의 전문화와 분업화로 인하여 다양한 전문인력으로 구성되고 이들 간의 상호의존성이 증가하고, 고도의 지식과 기술 발달로 수많은 정보와 새로운 기술이 도입되면서 복합성을 띠고 있다. 이처럼 보건의료체계가 점점 더 복잡해짐에 따라 개인적인 접근방법으로는 오류의 발생 및 재발을 방지하는데 효과가 없다는 것을 알게 되었고, 이런 보건의료 특성상 오류의 발생 자체를 피할 수 없다는 것을 인식할 필요가 있게 되었다. 따라서 오류는 언제든지 일어날 수 있음을 가정하고 오류가능성 또는 오류의 결과를 최소화하기 위해 업무 현장을 설계하여 안전한 시스템을 구축하는 것이 필요하다는 시스템적 접근법의 중요성이 대두되었다. 영국의 심리학자 리즌(James Reason, 1997)이 제안한 ‘스위스치즈모형’은 조직의 안전사고를 구멍이 뚫린 스위스 치즈 모양에 비유하여 설명하였다. 이 모형은 단일한 최전방 오류가 위해를 야기하는 경우는 드물며, 하나의 사건은 가시적 오류와 치즈 구멍인 잠재적 오류가 일렬로 결합 되었을 때 나타난다는 것이다. 즉, 인간의 행동을 바꾸거나 벌하는 개인적 접근법보다 시스템적 접근으로 안전한 의료문화를 만들 수 있다고 설명하고 있다.

    참고자료

    · 신미자 외 7인. 간호관리학(2022). 수문사, p543~625
    · 이상일(Sang-il Lee).(2020). 환자안전 관리의 현황과 과제. 약학회지, 64(3):179-184
    · 김남이. (2020). 국내 환자안전사고 관련 요인 분석. 간호행정학회지, 26(2), 151-159.
    · 국가법령정보센터
    · http://www.law.go.kr/precInfoP.do?mode=0&precSeq=146734&vSct=%EA%B0%84%ED%98%B8%EC%82%AC#AJAX
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      환자안전의 중요성과 시스템적 접근의 필요성을 명확히 설명하고 있으며, 리즌의 '스위스치즈모형'을 통해 이를 구체적으로 뒷받침하고 있다.
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