성인간호학실습 ICH(Intracranail hemorrhage)사례보고서

소개

♥ NANDA 2021~2023년 간호진단으로 작성하였습니다.

♥ 비효과적 뇌조직 관류의 위험성 = 뇌조직 순환이 감소하여 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태

♥ ICH 케이스 준비 중이시라면 우선순위 높은 간호진단이라고 생각됩니다.
간호과정도 진단적, 치료적, 교육적으로 세세하게 나눠 작성되어 있습니다. 세세한 간호과정과 그에 따른 이론적 근거, 간호 중재와 그에 따른 중재 결과에 대해 작성되어 있으니 유용하게 사용하실 수 있습니다!

목차

1. 간호사례

2. 문헌고찰
1) ICH
2) IVH

3. 진단검사
1) 일반혈액검사
2) 혈청화학검사
3) 혈액응고검사

4. 간호진단
1) 뇌혈관 손상관 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험성
2) 침습적 처치와 관련된 감염의 위험성
3) 의식 저하와 관련된 비효율적 기도청결
4) 객담 배출 능력 저하와 관련된 비효율적 호흡양상
5) 장기간 부동과 관련된 욕창의 위험

5. 간호과정
1) 뇌혈관 손상관 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험성

6. 참고자료

본문내용

간호사례
김00 씨 만 60세로 키 161cm 61kg, 여환으로 2024년 5월 23일에 눕는차로 응급실에 내원하셨다. V/S은 T/P/R = 35.5℃(고막)/ 48회/분/ 10회/분, BP=86/51mmHg 나타났다. 주진단 Change mental status, 과거력으로 고혈압, DM 있으시고, 가족력으로 부,모) 당뇨, 치매, 담낭염 갖고 계신다. 흡연과 음주력 없고, 복숭아에 알레르기 갖고 계신다. 내원 43분 전 두통 호소하며 구토 및 의식저하 나타나 입원하였다.

입원일
의식저하로 인해 intubation 함.(ET tube size: 7mm, 삽입길이: 22cm), ventilation 적용함.(ventilation mode: pc(SIMV), FiO2: 30%). foley catheter 삽입함(16Fr, tube 종류 : 2way)
[13:45] suction 시행함.(경로: 기관, 객담 색: 연한 노란색, 가래 점도: 끈적,무겁, 양: 중간정도). V/S은 T/P/R = 36.1℃(고막)/ 68회/분/ 20회/분, BP=121/68mmHg나타남.
[13:50] EKG, O2 모니터링 적용함, GCS check, 동공크기 측정, 빛 반사 측정함. 결과 상 eye opening response: 1점, verbal response: 기관내 삽관 적용 중으로 검사 할 수 없고, motor response :4점으로 비정상적인 굴곡 없이 회피성 굴곡 반응이 관찰됨. pupil NPI 측정 결과 pupil 모양: round, Rt. 2mm, Lt. 3mm, 양쪽 all prompt 나타남. pupil NPI q1hr check.
Motor power는 Rt.arm 1점, Lt.arm 1점, Rt.leg:2점, Lt.leg: 2점으로 나타남. hematoma catheter on the floor level 유지하기로 함.

참고자료

· 성인간호학(상),현문사
· 간호과정과 비판적 사고(제3판)
· 간호진단 정의와 분류(2021-2023)