양극성장애 케이스스터디-간호진단 3개, 간호과정 1개(자해)

소개

"양극성장애 케이스스터디-간호진단 3개, 간호과정 1개(자해)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 사례연구(간호과정)
(1) 일반적 사항
(2) 주호소
(3) 현병력
(4) 과거력
(5) 대상자 건강관련 정보
(6) 발달력 (발달과업 및 성장발달 중 특이사항을 중심으로)
(7) 가족력
(8) 정신상태(MSE) 사정- MSE양식지
(9) 의학적 진단명 및 정의(DSM-5에 의한 진단명)
(10) 임상병리검사 (검사종류 기록 중 비정상치인 경우에만 의의 기록)
(11) 임상심리검사 (아래 검사종류 중 대상자가 실시한 검사가 있다면 요약하여 기록)
(12) 치료계획
(13) 간호진단(3개)
(14) 간호과정(우선순위 높은 간호진단 1개에 대해서만)

본문내용

(2) 주호소
대상자가 병원을 방문한 주요 증상(이상행동을 포함)을 예시와 함께 기술한다. 1. 우울하고 불안한 기분
2. 자해 충동, 자살사고, 죄책 사고
3. 공황발작, 의욕 저하, 피로감, 집중력 및 기억력 저하

(3) 현병력
발병 일시
최초 2022.12.05. 최근 2024.02.20 기간 입원 현재 기준 2024.02.20.~
촉발 사건
가족들과 제주도로 여행을 다녀오는 공항에서 공황 증상(과호흡, 죽을 것 같은 느낌, 손떨림) 호소하여 본원 응급실 내원 후 퇴원하였음. 이후부터 밤마다 공황 증상으로 수차례 응급실 재내원하였고 Ativan 2mg IV 처치 후 퇴원하여 다음날 오후 5~6시까지 잠만 자며 투약 불규칙하게 했다 함. 정신과적 입원 치료를 위해 외래 통해 2024년 02월 21일 자의 입원함.
발병 이후 생활상태와 현재의 진행 상태
발병 이후 수면장애, 입원 후 어지러움과 두통 등의 신체 증상 계속 있어 수액, 진통제, 안정제 등을 요구하며 수액을 맞으면 괜찮아진다고 생각함. 현상태가 나아질 것 같다고 생각하지 않으며, 스트레스 상황에서 피부를 뜯는 등 자해 행동이 조절되지 않음. 3/9부터 간간이 자신을 비난하거나 비웃는 것과 같은 환청이 들려 불안하다고 함.

(4) 과거력
정신 질환 및 신체질환의 과거 병격을 시간의 흐름에 따라 간단, 명료하게 기술한다.

2018. Depression, ADHD, 다낭성난소증후군
2022. 장염
mood disorder, NOS
panic disorder

(5) 대상자 건강관련 정보
활력징후 소견 : BP 149/74-BT 36.0-HR 108- RR 18 신장 : 173.2cm 체중 : 112.7kg
* 음주/흡연여부, 양상: 음주, 흡연 이력 없음
* 현재 식습관: 과자 등의 간식을 자주 먹는 모습을 보임
* 현재 개인위생: 머리가 기름져 있고 피부가 버석하며 잘 씻지 않음

참고자료

· 정신간호학 제8판 김선아 외(수문사)
· 난다 2021-2023
· 간호과정 살무지침, 서울대학교병원 간호본부