성인케이스 다낭성 신종 - 고체온,변비,낙상

목차

1. 간호진단목록
2. 간호과정기록지
3. 참고문헌

본문내용

주 호소(chief complain): Chiling, Fever

주관적 자료
“으슬으슬 춥다.”
“이불 좀 갖다주라.”
“계속 몸에 열이 난다.”

객관적 자료
-전신쇠약감
-이불 1개 더 달라고 하여 2개 덮고 있는 모습 관찰됨.
-피부 촉진 시 열감 있음.
-V/S :130/80–104 – 20 – ▲38.4 – 97%
-BT 측정결과
-전신쇠약감
-이불 1개 더 달라고 하여 2개 덮고 있는 모습 관찰됨.
-피부 촉진 시 열감 있음.
-V/S :130/80–104 – 20 – ▲38.4 – 97%
-BT 측정결과
-12/2 chiling 있음을 의사에게 알려
PRN으로 denogan 1BT 투여함.
-CRP수치

간호진단(2순위)
염증반응과 관련된 고체온
영역: 영역11. 안전/보호, 과6. 체온조절
정의: 체온조절의 실패로 심부체온이 정상 범위 이상으로 상승한 것

간호목표(장기/단기)
장기 목표
대상자는 퇴원 시까지 체온이 조절되어 정상범위를 유지한다.
단기 목표
-대상자는 3일 이내 체온이 정상범위를 유지한다.
-대상자는 5일 이내 CRP수치 가 정상범위를 유지한다.
-대상자는 7일 이내 감염이 발생하지 않는다.

간호계획(중재)
진단적 계획
1. 1시간 마다 활력징후를 측정한다.

2. 고열로 인한 탈수 증상 및 징후 관찰한다.
-갈증, 발한 상태, 의식상태 확인
-피부 열감 상태
-구강 상태 확인

3. 필요 시 처방에 따라, 혈액검사를 시행하고,
감염 지표의 수치변화를 확인한다.

치료적 계획
1. 처방에 따라 수액과 약물을 투여한다.
-해열제, Denogan IV + N/S 100ml를 투여한다.
-항생제, 세프트리악손 2g + N/S 100ml를 투여한다.

2. 신체적인 휴식을 권장한다.

3. 옷과 침구류를 건조하게 유지한다.

참고자료

· 김숙영 외, 성인간호학1, 수문사, 2023, p448~449
· 박경숙 외, 기본간호학1, 현문사, p198~205
· 성미혜 외, 근거기반 간호과정, 수문사, p273, 366
· 한국기초간호학회, 임상약리학의 이해, 수문사
· 김양호, 병리학 제6판, 현문사, p252~253
· 박은영 외, 간호진단 중재 및 결과가이드, 현문사, p125~128, p256~258