성인간호학 case study (두개내압 상승과 관련된 비효율적 조직 관류/침습적 처치와 관련된 감염위험성/폐 조직 변화 및 폐확장감소와 관련된 가스교환장애/외과적 절개로 인한 조직 손상과 관련된 급성통증/비효율적 객담 배출과 의식저하와 관련된 비효과적 기도청결/부동과 관련된 말초조직관류장애)

목차

없음

본문내용

간호진단 #1. 두개내압 상승과 관련된 비효율적 조직관류
주관적 자료(Subjective data)
● “머리가 깨질 것 같아요”
● “아픈 정도는 9점이요.”
● “속이 계속 미식거리고 토할 것 같아”
● “대변 본지가 너무 오래되어서 속이 갑갑해, 화장실 갈래.”
● “대변 마려운 느낌이 드는데, 안나와요.”

객관적 자료(Objective data)
● no defecation 8일째, abdomen distension이 미약하게 관찰됨.
● 주 호소: 머리가 아파
● 입원 동기: 2012년 7월 1일 5AM경 갑작스런 구토, 두통으로 응급실로 입원함.
● V/S : 190/110-88-22-35.9
● 진단 : SAH
● 증상: Nausea, Vomiting, Headache
● 의식 : Drowsy~stupor
● CT상 hemorrhage, SAH, IVH관찰됨.
● CT상 aneurysm rupture로 coiling state실시함. (2일째)
● EVD insertion state(2일째)

<단기목표>
① 대상자는 3일 이내로 혈압이 100~160 사이로 유지된다.
<장기목표>
① 대상자는 퇴원시까지 GCS가 E4M6V5 로 유지된다.
② 대상자는 퇴원시까지 의식수준 상태가 Alert로 유지된다.
③ 대상자는 퇴원시까지 의식감소로 인한 2차적 합병증이 없다.

1. 1시간마다 IICP 증상을 monitoring 할 수 있다.
근거> IICP 시 두통, papiledema, projectile vomiting, 의식 저하, 비정상적 pupil reflex 등이 나타나며 IICP시 뇌의 조직관류가 저하된다. ICP에 영향을 미치는 요인을 빨 파악하여 상승을 예방하고 상승시에는 조기 치료가 이루어질 수 있도록 한다.
(성인간호학Ⅱ 수문사)

2. q1hr V/S를 측정한다. Cushing triad(수축기 혈압 상승, 서맥, 불규칙한 호흡양상)이 있는지 사정한다.

참고자료

· 김금순 외 11명, 성인간호학 1, 수문사
· 김금순 외 11명, 성인간호학 2, 수문사
· 기본간호학 2 수문사
· 김금자 외 2012, NANDA 간호진단과 중재가이드 제 2판, 현문사