성인간호학실습 간문부 담관암 케이스스터디 CASE STUDY (간호진단 5개, 간호과정 2개- 급성 통증, 자기 돌봄 결핍)

소개

간문부 담관암 간호진단 5개 (급성 통증, 낙상의 위험, 감염의 위험, 수면 양상 장애, 자기 돌봄 결핍)에 간호 과정은 급성 통증, 자기 돌봄 결핍으로 2개 작성하였습니다. 교수님께 피드백 꼼꼼히 받고 수정한 자료입니다. 약물하고 간호 진단, 간호 과정 부분 필요하시면 참고하시면 될 것 같습니다.

목차

1. 간호사정
2. 간호과정

본문내용

1. 수술 부위와 관련된 급성통증

주관적 자료
“여기가 아파.”
“배를 자꾸 콕콕 찌르는 것 같아.”
“움직이면 자꾸 복압이 느껴진다니까.”

객관적 자료
1. 진단명: Hilar Cholangiocarcinoma
2. 20xx.xx.xx. 담관 및 림프절 절제술 수술함
1) 수술명: Segmental resection of bile duct
2) 우상복부 JP 2개 삽입됨
3) 유치도뇨관 적용
3. 수술 후 체위 변경 시 얼굴 찡그리는 모습이 자주 목격됨
4. IV-PCA 적용중임
5. 진통제 약물 처방됨 (약물명:비씨펜타닐시트르산염 20ml)
6. 수술 부위 통증 점수
-NRS 통증 점수(1~10): (체위 변경 시) 3점 (x/x)

간호목표
단기 목표
대상자는 2일 안에 NRS 3점 이하로 감소한다.
장기 목표
대상자는 퇴원 시까지 통증이 2점으로 감소한다.

간호 계획 및 중재
계획
<사정>
1. 적어도 5시간마다 한 번씩 대상자의 활력징후를 측정한다.
<직접 간호>
2. NRS 4점 이상 측정 시, 활동 전, 운동 시작 전 IV-PCA를 먼저 누르도록 교육한다.
3. 대상자가 편안한 자세를 취하도록 도와준다.
4. 주위 환기, 음악, 휴식 등 비약물적 치료 방법을 제공한다.
<교육>
5. 호흡법과 같은 이완 요법에 대해 교육한다.
6. 통증을 인정해주고 통증을 표현하도록 한다.

이론적근거
1. 활력징후는 대상자의 가장 기본적인 정보를 제공하는 지표이므로 대상자의 상태 변화를 감지할 수 있다.
2. 통증의 완화요인, 악화요인을 통해 현재 상태를 정확하게 판단할 수 있고, 적절한 간호 중재를 수행할 수 있다.
3. 주기적으로 대상자의 체위를 변경하여 환자를 편안하게 해줄 수 있다. 세미 파울러 체위는 엉덩이가 신체의 체중을 주로 지탱하므로 봉합 부위에 압력이 덜 가해지도록 한다.

참고자료

· 없음