성인 폐렴 케이스 스터디 (A+ 받은 자료)

소개글

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목차

1. 총괄적 소견
2. 질병연구
3. 간호력 Nursing History
4. 신체검진 기록지 Physical Examination
5. 진단검사
6. 약물

본문내용

54세 여자환자 이○○님은 cough, sputum, sorethroat 등 c.c 호소하시며 내원 전날 숨쉴때마다 Rt.flank pain (오른쪽에 흉통) 있었으며 상기증상 심화로 2016.03.26 00:48pm에 ER통해 입원하셨음. 과거력은 10년도에도 비슷한 증상으로 본원 PU adm 하셨음. 이후 11년도 횡경막염증으로 본원에서 진단받으시고 med tx 하셨다고 함. 가족력은 동생 TB(결핵))진단받으신 사항있음.
입원당시 신장은157.4cm 체중은62.2kg였으며 최근 급격한 체중변화 없었음, 활력징후는 BP: 100/60mmHg , P: 86/min R: 20회, T: 36.4 SPO2: 97% 이심.
입원 전날 ER에서 응급LAB 검사결과 Neut: 78.6%, CRP: 24.04mg/dL로 상승된 것을 확인하였으며, 이에 대하여 Blood culture3회(whole blood) 실시, Pneumo-Ag(응급)등 검사 실시하였으나 특별한 소견 발견하지 못했음. 진단검사로 Chest CT 진행하시고 Doctor 소견으로 medial segment에 Focal patchy consolidation확인되어 폐렴 진단 받으심. 검사 당일 진해거담제, 소화기관용약, 항생제 처방받으시고(AST 음성) 복용중이심. 약물복용 당일 저녁 기침 더 심해졌다고 호소하시며 진해 거담제 HS add 받으심. 약물복용 3일후 03/29 c.c증상은 완화 보이셨으나 환자분 약물부작용으로 epigastric soreness 호소하심.(NRS/5) 당일 위장약 stat po로 add 됨. 이후 pain 감소(NRS/2)하심.
환자분 대상자와 지속적인 면담결과 현재 가장 불편하고 고통스러운 것은 통증이었으며 이에따라 간호진단의 우선순위는 급성통증으로 정함. 예고되지 않은 통증으로 인한 불면증으로 밤중에 수면을 취하지 못하는 상태였으며 대상자는 항상 피로해 보임. 효율적인 기침방법을 익히지 못해 기침할 때마다 아파하시며 기침할 때마다 숨을 얕게 쉼. 효율적인 기침 방법을 교육해야 할 것으로 보여짐.

참고 자료

없음