A+ 보장!!! A+ case study - Calculus of kidney - 신장결석 간호과정입니다. 진단 4개, 간호과정 2개 자세하게 나와있습니다!!

소개

신장결석 케이스는 이 문서 하나로 끝장낼 수 있다고 자부합니다!! 저도 3학년때 작성한 케이스이긴하지만, 4학년때 비뇨기계 파트에서 간호과정 과제를 제출할때 다시금 제출했던 과제입니다. 그만큼 퀄리티가 좋고, 또 부족한 시간 쪼개어 케이스 작성하는 것이 얼마나 고된 일인지 알기에 공유하고 싶어 올립니다!! 그렇게 깐깐한 교수님이신데도 불구하고, 꼼꼼히 공부한게 여실히 드러난다며 칭찬해주셨던 과제라 의심없이 올릴 수 있었습니다.

환자사정 내용은 입원 시와 수술 후 두 시점으로 나누어 자세하게 기재되어 있습니다. 문헌고찰에는 대상자에 해당하는 내용은 빨간색으로 별도 표시 해놓았습니다.
이를 바탕으로 총 4개의 간호진단을 내리고, 그에 맞는 간호사정 자료도 오른쪽에 기술하였습니다. 간호과정은 총 2개로 급성통증과 영양불균형과 관련된 간호과정을 작성하였습니다.

목차

1. 환자의 일반적 사항
2. 신체사정 (입원 시)
3. 문헌고찰
4. 진단검사
5. 약물
6. 전반적인 간호자료 (수술 후 신체사정 포함)
7. 환자의 현재상태
8. 우선순위에 따른 간호진단
9. 간호과정

본문내용

입원 경위
입원 경로 : 외래 입원방법 : 도보 동반 : 가족 발병일 : 2021. 10. 25
입원동기 : 10월 25일경 지속적인 fever과 Lt. abdomen& flank의 쿡쿡 찌르고 결리는 듯한 통증을 느껴 LMC 방문하여 URI & Renal stone을 진단받고 2021년 10월 27일 수술위해 입원함.

과거력 (과거질병력, 입원경험, 수술경험)
과거질병력 : 없음
입원경험 : 2017년 Lt. flank pain으로 00병원 내원하여 Lt. staghorn stone으로 확인되어 수술 후 hematuria 등으로 UR에서 Tx.
수술경험 : 4년전 Lt. ESWL (체외 충격파 쇄석술) → 재발함

신체사정 (입원 시)
전반조사: 입원 시, 체중에 유의미한 변화는 없었고, 등이 살짝 굽은 상태로, NRS 척도 기준 4점의 통증(입원 시)을 호소하시며, 자세는 대칭적임.

피부: 피부색은 약간 홍조를 띄며, 윤기와 탄력성은 모두 있음. 손발톱도 상태 양호함.

머리, 눈, 귀, 코, 목구멍
: 얼굴의 외형은 대칭적이고, 통증에 의해 눈썹에 인상 쓰는 모습 발견됨. 분비물 없음.

호흡기계: 호흡양상은 다소 가쁘고, 분비물 없음. 호흡음 이상 없음.

순환기계: 흉부는 대칭적이며, 심음이나 심박동에서 이상음이 들리지 않음.

위장관계: 복부 대칭적이며, 덩어리나 강직 없음. 거칠거나 하는 장음은 들리지 않았고, 복수, 탈장 또한 없었음.

신경계
: 의식 상태는 GCS척도 기준, E4V5M6로 명료함. 감각, 지남력, 심부건 반사 정상. 현기증 없없고, 긴장과 마비 또한 없었음.
- 환부에 대한 관심 : 있음
- 의식수준 : Alert - 지남력 : 시간(O) 장소(O) 사람(O)
- 행동/의사소통의 적절성 : 정상 - 기억력장애 : X
- 시각장애 : X - 청력 장애 : X - 미각장애 : X

참고자료

· 아홉번째판 성인간호학 2 윤은자, 소향숙, 김숙영 외 공저 p1416~1423
· 현문사 간호과정과 비판적 사고 2012년 원종순, 김남포, 전시자 외 p216~217
· 현문사 NANDA 간호진단과 중재 가이드 p53~58
· 사진 : 국가건강정보포털 의학정보
· 약물 : 드러그인포