방광암 간호과정

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본문내용

#1. 침습적 시술과 관련된 출혈위험성
일 시
3월 29일
HD ( 10 )일 / OP( 2 )일
사정
(Assessment)
주관적 자료
- “기운이 없고 자꾸 어지럽고 메스꺼워”
- “허리도 아프고 배도 아프고 목이 자꾸 아파. 수술한 데가 아파서 꼼짝을 못하겠어.”
- “주치의가 모레 퇴원하라는데 (J-P를 가리키며) 이걸 안 빼고 어떻게 집에 가라는 거야. 피나면 어떡해?”
객관적 자료
- 23.03.27 부분 낭종 절제술(partial cystectomy) 시행함
- J-P drainage 2개 삽입
- POD #2 j-p drainage bag 삽입 부위에 많은 양의 oozing(Bloody)이 되는 것이 관찰됨
- POD #2 PRBC 1u Transfusion
- 움직일 때마다 신음소리 내고 찡그린 표정을 하고 있는 것이 관찰됨.
간호진단
(Nursing Diagnosis)
#1. 침습적 시술과 관련된 출혈위험성
간호계획
(Nursing plans)
<장기목표>
1. 대상자는 입원기간 동안 시술 부위의 출혈 없이 정상적인 회복과정을 거쳐 퇴원한다.
<단기목표>
1. 대상자는 수술 후 4시간 이내에 저혈압, 의식 저하와 같은 출혈의 전신적 증상이 관찰되지 않는다.
2. 대상자는 1일 이내에 시술 부위에 출혈이 발생하지 않는다.
계획근거
<진단적 계획>
1. 2시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.
2. 저혈압, 의식 변화, 창백한 피부와 점막, 핍뇨 등 출혈과 관련하여 발생할 수 있는 전신적 증상 여부를 사정한다.
3. Lab 검사결과를 확인한다.
4. 시술 부위와 배액 양상을 사정한다.

<치료적 계획>
5. 필요 시 처방에 따라 수혈을 실시한다.
6. 지혈을 위해 지혈대 혹은 sand bag을 적용한다.
7. 의사처방 시 배변 완화제를 투약한다.

<교육적 계획>
8. 대상자에게 출혈 시 나타날 수 있는 증상에 대해 교육하고 출혈이 있으면 바로 보고하도록 교육한다.
9. 수혈과 관련된 부작용을 교육한다.
10. 지혈을 위해 sand bag과 복대의 착용, 압박스타킹 착용의 중요성을 교육한다.

참고자료

· 성인간호학II/P240~242/퍼시픽북스/박순옥 외(2019)/서울
· 국가암정보센터_방광암 https://www.cancer.go.kr/
· 핵심 기본간호수기 제 3판/현문사/양선희 외
· 간호교육 인증평가 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜(수술 후 간호_배액관-JP, Hemovac 관리, IV PCA 관리)/2017/한국간호교육평가원/서울
· 성인간호학II(9판)/수문사/윤은자 외(2019)
· 성인간호학/퍼시픽북스/고자경 외(2017)
· 성인간호학(8판)/수문사/김금순 외(2017)