신장내과(AKI) CASE STUDY (간호진단 11개, 간호과정 2개)

소개

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A+ 받았고 논문 등 참고문헌 다량 기재, assessment tool 다수 활용으로 칭찬받았던 case study입니다.

목차

Ⅰ. 일반적 사항
Ⅱ. 입원 시 건강 문제 및 현재 건강 문제
Ⅲ. 주호소
Ⅳ. 과거력
Ⅴ. 가족력
Ⅵ. 간호문제
Ⅶ. 간호과정

본문내용

입원 시 건강 문제
CKD f/u 중이던 환자. 최근 백신 접종 이후 반복되는 vomiting, Cr elevation 이유로 conservative care 및 vomiting 원인 감별 위한 EGD 시행 위해 내원하였다. AKI 진단받았으며 현재 dehydration은 많이 호전된 상태이다. 입원 후 lab 결과 metabolic acidosis, hypocalcemia, hypokalemia 있어 pH 및 전해질 불균형 치료 지속 중이었다.

내원 시 통증 OLDCARTS
O: 내원 전부터
L: 요도
D: 간헐적
C: 쑤심, 2/10
A: 움직일 때
R: 안정
T: 없음

현재 건강 문제
대상자 더 이상 통증은 없다고 답하였다. pH와 전해질 수치는 회복세를 보이고 있으나 여전히 오심, 구토 호소하고 있다. 또한, Lab 결과 중 빈혈 관련하여(RBC, Hct, Hemoglobin) 많이 악화된 상태이며 이전에 이렇게까지 빈혈 악화된 적 없다고 하였다. 잠혈검사 결과 양성, DRE에서 H2O2 reaction 양성이기 때문에 춯혈 원인 및 vomiting 원인 감별 위해 최근 EGD 시행하였으며, sigmoid colonoscopy 시행 예정이다. 대상자의 현재 건강 문제에서 가장 중요한 것은 오심, 구토, 악화된 빈혈, 전반적 기력저하 및
피로이다.

Ⅲ. 주호소
1. Pt: “메스꺼운게 제일 힘들어요.”
2. (요새 기분은 어떠세요? 라는 질문의 답) Pt: “항상 우울하고 피료해요. 그냥 계속 우울한 기분이 있어요.”
3. Pt: “빈혈이 심해져서 걱정이 돼요. 이전에 이정도는 아니었는데..”

Ⅳ. 과거력
담낭염, Crohn’s disease, sepsis
입원/수술 경험: 개인정보 생략

Ⅴ. 가족력
개인정보 생략

Ⅵ. 간호문제
-간호력
1)
평소 기저질환인 크론병을 어떻게 관리했는지 물었을 때, 입원 전에는 특별히 더 나빠지지 않았으니 자가관리가 나쁘지 않았다고 생각한다고 하였다.

참고자료

· 없음