성인간호학실습 지주막하 출혈(SAH) 사례연구 (간호진단 5개, 간호과정 2개) 뇌 조직 관류의 위험, 피부 통합성 장애의 위험

소개글

성인간호학실습 SAH 지주막하 출혈 사례연구 케이스 자료입니다
진단은 총 5개 내려져있고, 각 진단마다 주관적자료와 객관적자료 다 넣어뒀습니다 !
간호과정은 5개 진단 중에 우선순위 1,2위였던 뇌 조직 관류의 위험, 피부 통합성 장애의 위험으로 작성했습니당
간호사정 꼼꼼히 다 되어있고, 간호과정도 평가까지 정말정말정말정말 꼼꼼하게.. 다 되어있어요..ㅜㅜ 간호과정에 혼을 갈았습니다 ..
교수님 피드백 받고 수정한 최종본이고, 조금 비싼만큼 꼼꼼하고 자세히 작성되어있을거예요 !!!

목차

1. 간호사정
2. 진단 목록 5가지
3. 간호과정

본문내용

(가) 현병력
① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황
: 내원 당일 아침 5시 경 일어나 이불 개고(정확한 대화 가능, mental alert) 샤워하러 갔다가 샤워실에서 나오면서 dizziness, headache 호소하며 주저앉음.
“병원 가자”, 이름 부름에 대답, 1층까지 부축받아 걸어서 내려올 수 있었으나 그 후 다시 쓰러진 후 mental confused 지속됨.
② 현재 상태 : 주호소(C.C)
: dizziness, headache 호소 중임.

# 1. Nsg Dx : 잠재적인 뇌압 상승과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류의 위험
주관적 자료 : (-)
객관적 자료 :
- Dx. SAH
- 입원 당시 V/S : BP 162/80mmHg, PR 108회/분, RR 18회/분, BT 36.8℃
- 3/4 OP(craniotomy and 2 aneurysms clipping) 시행함
- 의식 수준 사정 결과 : Stupor
- GCS 사정 결과 (표)

# 2. Nsg Dx : 침상 안정과 관련된 피부 통합성 장애의 위험

간호 계획
Long term goal
: 대상자는 퇴원 전까지 정상적인 조직 관류를 유지할 것이다.

short term goal
- 대상자는 5일 동안 두개내압 상승의 징후를 보이지 않을 것이다.
- 대상자는 7일 이내에 GCS가 13점 이상으로 평가될 것이다.

plan
<진단적 계획>
1. 4시간마다 대상자의 v/s을 사정한다. (8AM, 4PM, 9PM, 11PM) (직접 수행)
: 두개내압 상승 시 Cushing traid(수축기 혈압 상승, 서맥, 체인스톡 호흡)가 나타난다. 두개내압 상승으로 대상부전이 시작될 때 체온이 상승한다.
2. 대상자의 의식 수준과 동공 반응을 사정한다. (간접 수행)
: 두개내압 상승 시 대뇌겉질에 산소공급이 감소되어 의식 수준이 저하된다. 의식상태는 Glasgow coma scale을 사용하여 평가한다.

참고 자료

제 7판 성인간호학 하권
최신 기본간호학 2권
간호과정과 비판적 사고
간호진단, 중재 및 결과 가이드