성인간호학 실습(중환자실, 골절) CASE 사례보고서

소개

성인간호학 외과계 중환자실 실습(골절 대상자) A+ 사례탐구 보고서입니다.
간호진단명 도출 8개 간호과정 선정 3개입니다
.
선정한 간호진단은 급성통증: 다리, 출혈의 위험, 감염의 위험이고,
각 간호계획(간호지시)의 개수는 각각 6개씩입니다.

중환자실 실습이지만 골절로 인한 수술 진행 후 입원하였기 때문에 정형외과 병동 실습 중이신 분들도 참고하시면 좋을 것 같습니다.

진단명: Fx. femur shaft distal-third right / malunion proximal femur right

수술명: ORIF (ORIF: open reduction & internal fixation, 개방 정복내부고정)

목차

1. 일반적 사항

2. 현재 질환과 관련된 치료 과정

3. 과거력

4. 환자 욕구별 사정
1) 활동과 휴식 욕구
(1) 활동
(2) 수면
(3) 자가간호
2) 산소욕구
(1) 순환
(2) 호흡
3) 영양과 배설 욕구
(1) 영양
(2) 배설
(3) 배액관, catheter&line
(4) 섭취량/배설량
4) 안전과 안정욕구
(1) 피부통합성
(2) 통증
(3) 체온조절
(4) 감각 및 운동
(5) 역할

5. 약물
1) 약물(구강, IM, IV bolus, L/T) 조사표
2) 정맥 수액(TPN 포함) 약물 조사표

6. 간호진단명 도출
1) 급성 통증: 다리
2) 출혈의 위험
3) 감염의 위험

7. 간호과정

본문내용

2. 현재 질환과 관련된 치료 과정
대상자는 2022. 05. 05 09:00 자택 방에서 미끄러져 넘어지면서 오른쪽 다리 다쳐 오른쪽 무릎 통증을 호소하였고, OO병원에서 x-ray 검사 결과 대퇴 골절로 판독되어 수술 예정이었으나 혈액 검사 결과 troponin 효소 상승(7276pg/mg) 소견이 있어 본원 응급실로 내원하였다. 관상동맥 허혈로 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 시행 예정이었으나 DAPT(항혈소판요법)의 사용 중단이 어려워 5/12(HD#7) OPCAB으로 CABG를 시행한 후 5/27 대퇴 골절 수술(ORIF)을 진행하였다. ORIF 시행 전까지 병동에서 splint(부목)을 적용하여 추가 손상을 예방하였다. 수술 과정에서 개방 정복을 통해 골절 부위를 정복하였는데 이전 수술에서의 PFNA를 제거한 뒤 FRN을 삽입하였다. 중환자실 입원 당시 활력징후는 A-SBP 127mmHg, A-DBP 68mmHg, 맥박 83회/분, 호흡 22회/분, 체온 35.2도였으며 수술 마취로 인해 sedation(진정 수면) 상태였다.

<중 략>

5. 약물
(1) 약물(구강, IM, IV bolus, L/T) 조사표

약명(상품명or화학명), 투여량, 투여방법, 투여빈도
Furix tab [40mg] 2 tab #2 PO BID
Lasix inj [20mg/2ml] 10mg #1 IV
Sigmart tab [5mg] 2 tab #2 PO BID
Vastinan MR tab [35mg] 2 tab #2 PO BID
Novasc tab [5mg] 1 tab #1 PO QD
Aspirin Protect tab [100mg] 1tab #1 PO QD
Neustatin-R tab [20mg] 1 tab #1 PO QD
MUTeran cap [200mg] 3 cap #3 PO TID
Muteran inj [600mg/6ml] 3 amp #3 IV
Mucomyst sol [800mg/4ml] 3 via #3 TID

참고자료

· 황옥남 외(2019). 성인간호학(상, 하). 현문사
· Nursing Diagnoses Definitions and Classfication 2018-2020(Eleventh Edition)
· 국제간호진단협회.(2016) 간호진단 정의와 분류(2015-2017). 정담미디어
· 김정애 외(2013). 진단적 검사와 간호. 수문사.
· 박은영 외(206). 간호진단, 중재 및 결과 가이드. 현문사
· AOTRAUMA(2018). AO/OTA Fracture and Disloaction Classification Compendium