아동 Case 3 Sabina Vasquez (Core) 천식, 폐렴 사례 보고서 진단 3개

소개

간호진단 3개
각 진단마다 간호과정 6~10개 작성했습니다.
간호중재마다 참고문헌 작성되어있습니다.

목차

1. 실습보고서 양식
1) 환자의 프로파일
2) 임상검사
3) 투약처방
4) 성장곡선챠트
5) 성장과 발달
6) 가정환경
7) 그 외 환아의 건강상태(현재)
8) 기타자료

2. 간호과정

본문내용

1. 실습보고서 양식

환자의 프로파일
이름/나이/성별: 000/5세/여

입원경로: □외래 ■응급실

입원날짜: 2022.03.16

진단명: asthma and pneumonia

알레르기: □유 ■무

과거력: 천식 병력이 있으며 집에서 알부테롤 흡입기를 사용함. 지난 며칠 동안 상기도 감염을 앓았음.
주호소: 호흡곤란, 39°C(102.2°F)의 높은 열

<중 략>

2. 간호과정
※ 간호진단 갯수에 따라 표를 추가하여 작성함(간호과정 수 제한 없음)

윌/일
3/16

간호과정 단계
간호사정
주관적 자료
환자“숨 쉬는게 힘들어요.”
보호자“지난 며칠 동안 상기도 감염이 있었어요.”
보호자“오늘 아침부터 열나고 기침이 심해졌어요.”

객관적 자료
- 과거력: 천식으로 집에서 알부테롤 흡입기를 사용하고 있음.
- 진단명: asthma and pneumonia
- 오른쪽 폐 기저부에서 호흡음이 감소하였다.
- 폐 청진시 쌕쌕거리는 천명음이 들린다.
- V/S 결과: 123/82mmHg-146회/분-29회/분-39.2도
- SpO₂91%
- Nasal cannula 2L 산소 공급
- Chest X-ray 상 우하엽의 경화와 허탈이 나타남.

간호진단
#1 염증 및 삼출물과 관련된 비효율적인 호흡양상

간호계획(목표, 기대되는 결과, 간호지시)
단기목표: 2일 이내 호흡음 사정 시 천명음이 줄어든다.
장기목표: 퇴원 시까지 산소포화도가 95% 이상 유지된다.
간호계획
① 1시간마다 V/S 을 사정한다.
② 1시간마다 SpO₂을 사정한다.
③ 호흡이 원활해지도록 돕는다.
④ 대상자에게 처방된 산소를 투여한다.
⑤ 기도 내 개방성을 유지한다.
⑥ 적당한 습도를 유지하고 30분마다 적은 양의 수분섭취를 권장한다.
⑦ 객담 양상을 확인한다.
⑧ 1~4시간마다 호흡음을 청진한다.
⑨ 흉부물리요법을 시행한다.
⑩ VAS(visual analog scale) 척도를 이용하여 호흡곤란의 정도를 사정한다.
⑪ 처방된 항생제를 투여한다.

참고자료

· 김희순 외, 『아동청소년간호학Ⅱ 』, 수문사, 2021
· 김정애 외, 『간호사를 위한 진단검사 』, 수문사, 2018
· 이윤미 외, 『간호사를 위한 약리학 』, 수문사, 2019
· 원종순 외, 『간호과정과 비판적 사고 』, 현문사, 2018
· 송경애 외, 『기본간호 중재와 술기 』, 수문사, 2021
· 약학정보원, “Azithromycin”, https://www.health.kr/
· 서울대학교병원(의학정보), “소아폐렴”,
· http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000764
· 서울대학교병원(의학정보), “천식”,
· http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000398
· 서울아산병원(질환백과), “천식”,
· https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31811
· 국가건강정보포털, “소아폐렴”,
· https://health.kdca.go.kr/healthinfo/biz/health/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfoView.do